Tamponada mokraćnog mjehura indikacije za operaciju. Razlikuju se hematurija i bojenje urina drugog uzroka

DEFINICIJA.

Hematurija - pojava primjesa krvi u mokraći - jedan je od karakterističnih simptoma mnogih uroloških bolesti. Postoje mikroskopska i makroskopska hematurija; pojava intenzivne grube hematurije često zahtijeva hitnu pomoć.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA.

Mogući uzroci hematurije prikazani su u tabeli.

UZROCI KRVARENJA IZ MOKRAĆNOG SISTEMA

(Pytel A.Ya. et al., 1973).

Uzroci hematurije	Patološke promjene u bubrezima, bolesti krvi i drugi procesi
Kongenitalne bolesti	Cistične bolesti piramida, hipertrofija papile, nefroptoza itd.
Mehanički	Traume, konkrementi, hidronefroza
Hematološki	Poremećaji koagulacije krvi, hemofilija, anemija srpastih ćelija itd.
Hemodinamski	Poremećaji opskrbe bubrega krvlju (venska hipertenzija, srčani udar, tromboza, flebitis, aneurizme), nefroptoza
refleks	Vazokonstriktorni poremećaji, šok
alergični	Glomerulonefritis, arteritis, purpura
toksično	medicinski, infektivni
Inflamatorno	Glomerulonefritis (difuzni, fokalni), pijelonefritis
Tumor	Benigne i maligne neoplazme
“Osnovno”

KLINIČKA SLIKA I KLASIFIKACIJA.

Pojava eritrocita u urinu daje mu zamućen izgled i ružičastu, smeđe-crvenu ili crvenkasto-crnu boju, u zavisnosti od stepena hematurije. Kod grube hematurije ova boja je uočljiva kada se urin pregleda golim okom, a kod mikrohematurije značajan broj crvenih krvnih zrnaca se otkriva samo pri pregledu sedimenta urina pod mikroskopom.

Da bi se odredila lokalizacija patološkog procesa u hematuriji, često se koristi test od tri stakla, dok pacijent treba urinirati uzastopno u 3 posude. Makrohematurija može biti tri tipa:

1) početni (početni), kada je samo prvi dio urina obojen krvlju, preostali dijelovi su normalne boje;

2) terminalna (konačna), u kojoj se u prvoj porciji urina vizuelno ne detektuju nečistoće krvi, a samo poslednji delovi urina sadrže krv;

H) totalni, kada je urin u svim porcijama podjednako obojen krvlju.

Mogući uzroci velike hematurije prikazani su u tabeli.

VRSTE I UZROCI MAKROHEMATURIJE.

Vrste makrohematurije	Uzroci makrohematurije
Inicijal	Oštećenja, polipi, rak, upala u uretri.
Terminal	Bolesti vrata mokraćne bešike, zadnje uretre i prostate.
Ukupno	Tumori bubrega, mokraćne bešike, adenom i karcinom prostate, hemoragični cistitis itd.

Često je velika hematurija praćena napadom boli u predjelu bubrega, jer ugrušak koji se formira u ureteru ometa odljev mokraće iz bubrega. Kod tumora bubrega krvarenje prethodi bolu (“asimptomatska hematurija”), a kod urolitijaze bol se javlja prije pojave hematurije. Lokalizacija boli u hematuriji također vam omogućava da razjasnite lokalizaciju patološkog procesa. Dakle, bol u lumbalnoj regiji karakterističan je za bolesti bubrega, a u suprapubičnom dijelu za lezije mjehura. Prisustvo disurije istovremeno s hematurijom uočava se kod oštećenja prostate, mjehura ili stražnje uretre.

Oblik krvnih ugrušaka također vam omogućava da odredite lokalizaciju patološkog procesa. Ugrušci poput crva koji se formiraju dok krv prolazi kroz ureter ukazuju na bolest gornjih mokraćnih puteva. Bezoblični ugrušci su karakterističniji za krvarenje iz mokraćnog mjehura, iako se mogu formirati u mjehuru kada krv izlazi iz bubrega.

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI.

Već pri prvom pregledu pacijenta može se posumnjati na dijagnozu hematurije, a radi potvrde se ispituje sediment urina. Prilikom postavljanja dijagnoze hematurije, ljekar hitne pomoći treba da dobije odgovore na sljedeća pitanja.

1) Da li imate istoriju urolitijaze, drugih bolesti bubrega? Da li postoji istorija traume? Da li pacijent prima antikoagulanse? Bilo da postoji istorija bolesti krvi, Crohnove bolesti.

Potrebno je razjasniti mogući uzrok hematurije.

2) Da li je pacijent konzumirao hranu (cikla, rabarbara) ili lijekove (analgin, 5-NOC) koji mogu obojiti urin u crveno

Diferencirana hematurija i bojenje urina drugog uzroka.

3) Da li je ispuštanje krvi iz uretre povezano sa činom mokrenja.

Potrebno je razlikovati hematuriju i uretroragiju

4) Da li je pacijent imao trovanje, transfuziju krvi, da li postoji akutna anemija.

Potrebno je razlikovati hematuriju i hemoglobinuriju koja se javlja uz masivnu intravaskularnu hemolizu eritrocita.

GLAVNI PRAVCI TERAPIJE.

Ako se pojavi velika hematurija, posebno bezbolna, indicirana je hitna cistoskopija kako bi se utvrdio izvor krvarenja, ili barem strana lezije, jer hematurija može iznenada prestati tijekom tumorskih procesa, a sposobnost određivanja lezije će biti izgubljena. Stav koji je 1950. godine formulirao IN Shapiro u potpunosti zadržava svoju relevantnost, da svako jednostrano značajno bubrežno krvarenje treba smatrati znakom tumora dok se ne pronađe drugi uzrok hematurije. Tek nakon što se postavi dijagnoza, ili barem strana lezije, može se pristupiti primjeni hemostatika.

Za procjenu rizika od hematurije koja je nastala važno je odrediti nivo i dinamiku krvnog tlaka, sadržaj hemoglobina, težinu tahikardije i određivanje BCC. Posebno je važno proučavati ove pokazatelje kada je osim hematurije moguće i unutarnje krvarenje (na primjer, kod ozljede bubrega). Dakle, taktika liječenja hematurije ovisi o prirodi i lokalizaciji patološkog procesa, kao io intenzitetu krvarenja.

1) Hemostatska terapija:

a) intravenska infuzija 10 ml 10% rastvora kalcijum hlorida;

b) unošenje 100 ml 5% rastvora e-aminokaproične kiseline IV;

c) uvođenje 4 ml (500 mg) 12,5% rastvora dicinona IV;

2) mirovanje i hladno na obolelo mesto.

3) transfuzija sveže zamrznute plazme.

Kod obilne totalne hematurije, mjehur je često ispunjen krvnim ugrušcima i samostalno mokrenje postaje nemoguće. Dolazi do tamponade mokraćne bešike. Pacijenti razvijaju bolne tenezme, a može se razviti i kolaptoidno stanje. Tamponada mokraćnog mjehura zahtijeva hitne terapijske mjere. Istovremeno s transfuzijom krvi i hemostatskih lijekova, počinju uklanjati ugruške iz mjehura pomoću evakuatorskog katetera i Janetine šprice.

UČEŠĆE TERAPIJSKE GREŠKE.

Od hematurije treba razlikovati uretroragiju, kod koje se krv oslobađa iz uretre izvan čina mokrenja. Uretroragija se često javlja kada je narušen integritet zida uretre ili se u njemu razvije tumor. Ako postoje dokazi upalnog procesa ili tumora uretre, neophodna je hitna ureteroskopija i kontrola krvarenja elektrokoagulacijom ili laserskom ablacijom zahvaćenog područja. U slučaju sumnje na rupturu uretre, pokušaj uvođenja katetera ili drugih instrumenata u mjehur je strogo kontraindiciran, jer to doprinosi povećanju ozljede.

Da biste izbjegli greške, treba imati na umu da promjena boje urina može biti uzrokovana uzimanjem lijekova ili hrane (cikla). Pojava hematurije javlja se kod vanbubrežnih bolesti (tifus, boginje, šarlah i dr.; bolesti krvi, Kronova bolest, uz predoziranje antikoagulansima).

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU.

Kod velike hematurije indikovana je hospitalizacija. Krvarenje opasno po život i nedostatak efekta konzervativnog liječenja indikacija je za hitnu hiruršku intervenciju (nefrektomija, resekcija mokraćne bešike, podvezivanje unutrašnjih ilijačnih arterija, hitna adenomektomija i dr.).

15.1. RENAL COLIC

Bubrežne kolike- sindrom akutne boli koji nastaje kao rezultat iznenadnog poremećaja odljeva mokraće iz pyelocaliceal sistema bubrega kao posljedica opstrukcije uretera.

Etiologija i patogeneza. Najčešća prepreka prolazu mokraće su kamenci bubrežne zdjelice i uretera, pa je tipična bubrežna kolika jedan od pouzdanih znakova urolitijaze. Međutim, može se javiti i kod bilo koje druge opturacije mokraćovoda: krvnih ugrušaka, mokraćnih soli, nakupljanja gnoja, sluzi, mikroba, kazeoznih masa u slučaju tuberkuloze bubrega, komadića tumora, membrane ciste, itd. Teška nefroptoza kod infleksije uretera, cicatricialnog suženja i stiskanja izvana, neoplazme ili povećani limfni čvorovi također mogu uzrokovati bubrežnu koliku.

Mehanizam razvoja bubrežne kolike je sljedeći. Kao rezultat pojave smetnje odljevu mokraće, usporava se njen prolaz iz bubrežne zdjelice, dok se formiranje mokraće nastavlja. Kao rezultat, dolazi do prevelike distenzije uretera, bubrežne zdjelice i čašica iznad mjesta opstrukcije. Kontrakcije mišića, koje se pretvaraju u grč čašice, bubrežne zdjelice i uretera kao odgovor na prepreku, dodatno povećavaju pritisak u urinarnom traktu, u vezi s tim nastaje pijelovenozni refluks, a bubrežna hemodinamika počinje patiti. Dotok krvi u bubreg je poremećen, razvija se značajan intersticijski edem koji se manifestuje hipoksijom parenhima. Dakle, poremećaj urodinamike narušava bubrežnu cirkulaciju, pati trofizam organa. Edematozno bubrežno tkivo je komprimirano unutar guste fibrozne kapsule koja ga okružuje. Preopterećenje i kompresija nervnih završetaka u bubrezima, zdjelici i ureteru dovode do jakih paroksizmalnih, gotovo uvijek jednostranih bolova u lumbalnoj regiji.

Napad bubrežne kolike može se dogoditi neočekivano uz potpuno mirovanje. Od predisponirajućih faktora koji doprinose njegovom nastanku, treba istaći fizički stres, trčanje, skakanje, igre na otvorenom, vožnju po lošem, neravnom putu.

bubrežne kolike karakterizira iznenadna pojava jake paroksizmalne boli u jednoj strani lumbalnog regiona. Odmah dostiže takav intenzitet da ga pacijenti ne mogu izdržati, ponašaju se nelagodno, jure, stalno mijenjaju položaj tijela, pokušavajući pronaći olakšanje. Uzbuđen i nemiran

Ponašanje pacijenata je karakteristično za bubrežne kolike i po tome se razlikuju od pacijenata sa akutnim hirurškim oboljenjima trbušne šupljine. Ponekad se bol može lokalizirati ne u lumbalnoj regiji, već u hipohondrijumu ili u boku trbuha. Njegovo tipično zračenje je dole duž uretera, u ilijačne i ingvinalne regije na istoj strani, duž unutrašnje površine bedra, u testis, glans penisa kod muškaraca i u velike usne kod žena. Takvo zračenje bola povezano je s iritacijom grana n. genitofemoralis. Uočena je određena ovisnost lokalizacije i ozračivanja bola kod bubrežne kolike od prisustva kamenca u urinarnom traktu. Kada se nalazi u zdjelici ili zdjeličnoj regiji uretera, najveći intenzitet bola bilježi se u lumbalnoj regiji i hipohondrijumu. Kako kamen prolazi kroz mokraćovod, zračenje se povećava prema dolje, u genitalije, butinu, ingvinalnu regiju i pridružuje se učestalo mokrenje.

Što se kamen niže nalazi u ureteru, to je izraženija disurija.

Dispeptične pojave u vidu mučnine, povraćanja, retencije stolice i gasova sa nadimanjem često prate napad bubrežne kolike i zahtevaju diferencijalnu dijagnozu između bubrežne kolike i akutnih oboljenja trbušne duplje. Tjelesna temperatura je često normalna, ali ako postoji infekcija urinarnog trakta, može se povećati.

Naglo počevši, bolovi mogu naglo prestati zbog promjene položaja kamena s djelomičnim obnavljanjem odljeva urina ili njegovim ispuštanjem u mjehur. Češće, međutim, napad postupno jenjava, oštar bol prelazi u tup, koji zatim nestaje ili se ponovo pojačava. U nekim slučajevima, napadi se mogu ponavljati, nizati jedan za drugim u kratkim intervalima, potpuno iscrpljujući pacijente. U tom slučaju se klinička slika bubrežne kolike može promijeniti, ovisno o progresiji kamenca duž urinarnog trakta. Međutim, napad bubrežne kolike nije uvijek tipičan, što otežava njegovo prepoznavanje.

Dijagnostika bubrežnih kolika i bolesti koje su je izazvale, zasnovano je na karakterističnoj kliničkoj slici i savremenim metodama ispitivanja. Važna je pravilno prikupljena istorija. Trebalo bi saznati da li je pacijent ranije imao slične napade bola, da li je bio na pregledima po tom pitanju, da li je prethodno otpušten kamenac, da li postoje druge bolesti bubrega i mokraćnih puteva.

Objektivni pregled u nekim slučajevima omogućava vam da osjetite povećani bolni bubreg. Palpacijom u trenutku napada bubrežne kolike javlja se oštar bol u lumbalnoj regiji i pripadajućoj polovini abdomena i često umjerena napetost mišića. Simptomi peritonealne iritacije se ne primjećuju. Simptom tapkanja po lumbalnoj regiji na strani napada (simptom Pasternatskog) je pozitivan. Vrlo karakteristične za bubrežne kolike su promjene u urinu. Pojava krvave, zamućene mokraće sa obilnim sedimentom ili prolaz kamenja tokom ili nakon napada potvrđuje bubrežnu koliku. Hematurija može biti različitog intenziteta - češće mikro- i rjeđe makroskopske. Eritrociti u urinu su u pravilu nepromijenjeni. Ako postoji infekcija u urinarnom traktu, bela krvna zrnca se mogu naći u urinu.

Treba imati na umu da čak i u prisustvu infekcije u bubregu, ako je lumen mokraćovoda potpuno začepljen, sastav mokraće može biti normalan, jer samo mokraća koju izlučuje zdrav bubreg ulazi u mjehur. U krvi se može uočiti leukocitoza, povećanje ESR.

Da bi se utvrdio uzrok koji je izazvao napad bubrežne kolike, rade se ultrazvuk, rendgenski radionuklidni, instrumentalni, endoskopski pregledi i magnetna rezonanca.

Teško je precijeniti važnost ultrazvuka, koji vam omogućava da procijenite veličinu, položaj, pokretljivost bubrega, širinu parenhima.

Ultrazvučnu sliku kod bubrežne kolike karakteriše različit stepen ekspanzije pelvilikcealnog sistema. Kamen se može nalaziti u zdjelici, proširenoj zdjelici ili prevezikalnom ureteru. Kod dinamičke scintigrafije dolazi do oštrog smanjenja ili potpunog odsustva funkcije bubrega na strani kolike.

Rendgenski pregled je od izuzetnog značaja za postavljanje dijagnoze. Prilično informativan je pregledni rendgenski snimak urinarnog trakta. Važno je da svi dijelovi mokraćnog sistema budu u vidnom polju na slici, pa to treba uraditi na velikom filmu (30 x 40 cm). Uz dobru pripremu, jasno definisane senke bubrega, na preglednoj slici su vidljive ivice lumbosakralnih mišića. Kod bubrežne kolike, na običnoj radiografiji, sjene kamenca se mogu otkriti u projekciji predložene lokacije bubrega, uretera i mokraćnog mjehura. Njihov intenzitet može biti različit i zavisi od hemijskog sastava kamenja. Radioprovidni uratni kamenci javljaju se u 7-10% slučajeva.

Ekskretorna urografija vam omogućava da razjasnite da li nijansa navodnog kamenca, određena na preglednoj slici, pripada urinarnom traktu, odvojeno stanje ekskretorne funkcije svakog bubrega, uticaj kamena na anatomsko i funkcionalno stanje bubrega i uretera. U slučajevima kada je napad bubrežne kolike uzrokovan drugim oboljenjima mokraćnog sistema (hidronefroza, nefroptoza, infleksija, striktura mokraćovoda itd.), urografijom se može postaviti tačna dijagnoza. Anatomsko stanje bubrega i uretera tokom ekskretorne urografije može se utvrditi u slučajevima kada bubreg funkcioniše i izlučuje kontrastno sredstvo u urinu. Na vrhuncu bubrežne kolike, funkcija bubrega kao rezultat visokog pritiska u pelvilikcealnom sistemu može privremeno da izostane (blokiran, ili "tihi" bubreg). U takvim slučajevima, prisustvo kamena, uključujući i rendgenski negativan, kao i anatomsko stanje bubrega i urinarnog trakta, omogućavaju postavljanje višeslojne CT i MRI.

Važno mjesto u dijagnostici bubrežne kolike, kao i bolesti koje je uzrokuju, imaju cistoskopija, kromocistoskopija, ureteralna kateterizacija i retrogradna ureteropijelografija. Cistoskopijom se uočava zastoj kamenca u intramuralnom dijelu uretera, često su usta podignuta, rubovi su mu hiperemični, edematozni. Ovaj otok se proteže na okolnu sluznicu mokraćne bešike. Ponekad je moguće vidjeti zadavljeni kamenac u razjapljenim ustima (slika 16, vidi umetak u boji). U nekim slučajevima, sluz može biti mutna iz usta

urin ili urin obojen krvlju. Određivanje funkcije bubrega i uretera kromocistoskopijom(Sl. 14, vidi umetak u boji) je najbrža, najjednostavnija i dosta informativna metoda, koja je važna u diferencijalnoj dijagnozi bubrežne kolike sa akutnim hirurškim oboljenjima trbušnih organa.

Ako se sumnja na senku sumnjivu na kamenac, vrši se kateterizacija uretera. U tom slučaju, kateter se može zaustaviti u blizini kamena ili ponekad može proći više. Nakon toga se snimaju pregledne rendgenske snimke odgovarajućeg dijela urinarnog trakta u dvije projekcije. Dijagnoza ureterolitijaze se postavlja ako se na slikama spoje sjene navodnog kamenca i katetera. Neslaganje između ovih sjena isključuje prisustvo kamenca u ureteru. U onim slučajevima kada se kamen kateterom može pomaknuti u zdjelicu i njegova sjena nestane iz projekcije uretera, pojavljujući se u predjelu bubrega, a napad bubrežne kolike odmah nestane, dijagnoza urolitijaze je nesumnjiva. Za pojašnjenje dijagnoze, kao i za dobivanje informacija o stanju pijelokalicealnog sistema bubrega i uretera, radi se retrogradna ureteropijelografija.

Diferencijalna dijagnoza Bubrežne kolike najčešće se moraju izvoditi kod akutnog upala slijepog crijeva, holecistitisa, pankreatitisa, perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, akutne crijevne opstrukcije, zadavljene kile, torzije ciste jajnika, vanmaterične trudnoće. Ova akutna hirurška oboljenja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju iz zdravstvenih razloga, dok je kod bubrežnih kolika konzervativna terapija prihvatljiva i često efikasna.

Bol upala slijepog crijeva može ličiti na bubrežnu koliku u slučaju visoke retrocekalne i retroperitonealne lokacije slijepog crijeva. Važne diferencijalno dijagnostičke karakteristike su priroda razvoja i intenzitet boli. Uz upalu slijepog crijeva, često se razvija postupno i rijetko dostiže takvu snagu kao kod bubrežne kolike. Čak iu onim slučajevima kada je bol dovoljno jak, i dalje je podnošljiv. Pacijenti s akutnim apendicitisom u pravilu mirno leže u odabranom položaju. Bolesnici s bubrežnom kolikom su češće nemirni, stalno mijenjaju položaj tijela, ne nalaze mjesto za sebe. Dizurija kod akutnog apendicitisa je rijetka, iako je moguća kod karlične lokacije slijepog crijeva. Karakterističan znak akutnog upala slijepog crijeva je tahikardija, koja se gotovo nikada ne javlja kod bubrežne kolike. Povraćanje se kod oba oboljenja javlja gotovo uvijek, ali kod upale slijepog crijeva češće je pojedinačno, a kod bubrežne kolike višestruko se ponavlja na vrhuncu trajnih napadaja bola. Duboka palpacija abdomena u desnoj ilijačnoj regiji kod akutnog apendicitisa izaziva izrazitu bol, utvrđuju se pozitivni simptomi peritonealne iritacije (Shchetkin-Blumberg, Rovsing, itd.), koji izostaju kod bubrežne kolike. Za bubrežnu koliku karakteristična je bol pri tapkanju po lumbalnoj regiji na odgovarajućoj strani (simptom Pasternatskyja), što se ne opaža kod akutnog upala slijepog crijeva. Akutni apendicitis, u pravilu, nije praćen promjenama u testovima urina, dok bubrežnu koliku karakteriziraju eritrocitna i leukociturija, lažna proteinurija.

U diferencijalnoj dijagnozi bubrežne kolike i akutne kirurške patologije trbušnih organa koristi se kromocistoskopija. Kod akutnog upala slijepog crijeva funkcija bubrega nije narušena, a 3-6 minuta nakon intravenske primjene 3-5 ml 0,4% otopine indigo karmina, mlazovi plavo obojenog urina izbacuju se iz ušća mokraćovoda (Sl. 14. , vidi umetak u boji). U slučaju bubrežne kolike zbog poremećene prohodnosti mokraćovoda tokom kromocistoskopije na zahvaćenoj strani, oslobađanje indigo karmina je naglo odgođeno ili izostaje.

Mogu postojati poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi bubrežne kolike sa perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu. U takvim slučajevima od velike je važnosti anamneza i klinička slika bolesti. Perforirani čir karakterizira "bodež" karakter boli u epigastričnoj regiji. Za ovu bolest tipično je rijetko, pojedinačno i blago povraćanje ili njegovo odsustvo, za razliku od bubrežne kolike, kod koje je povraćanje gotovo konstantno. Nastanku bolesti obično prethodi duga istorija ulkusa. Pacijenti su neaktivni, izgleda da se plaše da promene položaj tela u krevetu. Trbušni zid u epigastričnoj regiji, a ponekad i po cijelom trbuhu je napet, izraženi su simptomi iritacije peritonea. Nestaje tupost jetre, a rendgenski pregled otkriva slobodan plin u desnom subdijafragmatičnom prostoru.

Ponekad je potrebno razlikovati bubrežnu koliku akutni holecistitis, kamenac u žuči, akutni pankreatitis. Bol kod kolecistitisa i kolelitijaze kolike je lokaliziran u desnom hipohondrijumu, a kod pankreatitisa često su šindre. Trbuh je natečen, primjećuje se njegova bolnost i napetost mišića u desnom hipohondrijumu. Ponekad je moguće osjetiti povećanu, bolnu žučnu kesu. Destruktivni oblici kolecistitisa i pankreatitisa praćeni su slikom gnojnog peritonitisa.

Prilično je teško razlikovati bubrežnu koliku opstrukcija crijeva. To je zbog činjenice da u kliničkoj slici ovih bolesti ima dosta zajedničkog: jaka nadutost, povraćanje, nadutost, pareza crijeva, retencija plinova i stolice. Međutim, kod crijevne opstrukcije stanje bolesnika zbog intoksikacije je teže. Bol u crijevnoj opstrukciji je grčevite prirode, u nekim slučajevima, kroz abdominalni integument, vidljiva je njegova peristaltika, što se ne opaža kod bubrežne kolike.

Klinička slika zadavljeni umbilik ili ingvinalna kila može biti sličan onom kod bubrežne kolike. Pažljivo prikupljena anamneza pomaže u postavljanju dijagnoze, jer su pacijenti u većini slučajeva svjesni postojanja kile. Palpacijskim pregledom prednjeg trbušnog zida umbilikalne regije i ingvinalnih prstenova otkriva se zadavljena, napeta, bolna hernijalna vreća.

Trenutno, glavne metode diferencijalne dijagnoze bubrežne kolike i akutnih kirurških bolesti trbušne šupljine su metode zračenja (ultrazvuk, panoramska i ekskretorna urografija, multispiralni CT s kontrastom), MRI i kromocistoskopija, koje u velikoj većini slučajeva omogućavaju za postavljanje tačne dijagnoze.

Tretman. Uklanjanje bubrežnih kolika treba započeti termalnim postupcima. To uključuje: jastučić za grijanje, toplu kupku (temperatura vode 38-40 ° C). Toplotni efekti intenziviraju disanje kože, cirkulaciju krvi i limfe. Prijateljska reakcija glatkih mišića, krvnih sudova kože i unutrašnjih organa posebno se jasno manifestuje tokom lokalnih termičkih hidroprocedura (npr. kada se lumbalni deo zagreje, istovremeno se proširuju sudovi kože i sudovi bubrega, a glatki mišići opuštanje uretera).

Termalne procedure se kombinuju sa nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (diklofenak 50-75 mg intramuskularno, ketorolak 10-30 mg intramuskularno), antispazmodicima (baralgin, spazgan, no-shpa) i biljnim preparatima (cyston, cystenal, phytolysin), koji omogućavaju vam da dobro zaustavite bubrežne kolike.

Kloroetil i intradermalna novokainska blokada. Učinak parenteralno primijenjenih lijekova (isključujući intravenske injekcije) počinje se očitovati tek nakon 20-40 minuta, stoga je vrlo racionalno istovremeno provoditi blokadu hloretil ili intradermalnu novokainom koja brzo manifestira svoja svojstva. Posebnu pažnju zaslužuje paravertebralna blokada etil hloridom, koja je dobra pomoć u hitnoj pomoći, i kao anestetik i kao diferencijalno dijagnostički test za razlikovanje bubrežne kolike od akutnih hirurških oboljenja trbušne duplje. Analgetski učinak hloretilnog navodnjavanja objašnjava se djelovanjem termičkog faktora na vegetativne formacije kože (sudovi, receptori, znojne žlijezde, papilarni glatki mišići, itd.) u Zakharyin-Ged zoni, koje imaju isti segmentni autonomni simpatičke inervacije kao odgovarajućih međusobno povezanih sa kožom.unutrašnji organi. Kao što znate, simpatička inervacija bubrega i mokraćovoda odnosi se na X-XI-XII torakalni i I lumbalni segment kičmene moždine, koji se projicira na kožu zonom od odgovarajućih pršljenova sprijeda kroz kostoilijakalni prostor do prednjeg abdomena. zid.

U slučajevima kada bubrežna kolika ne prestaje, radi se novokainska blokada spermatične vrpce kod muškaraca i okruglog ligamenta materice kod žena (Lorin-Epstein blokada), koja je posebno efikasna kada je kamen lokaliziran u donjoj trećini ureter.

Najefikasniji patogenetski tretman bubrežne kolike u stacionarnim uslovima je obnavljanje odliva urina iz bubrega kateterizacijom, stentiranjem uretera (sl. 21, 22, vidi umetak u boji) ili perkutana punkciona nefrostomija.

Prognozašto se tiče bubrežne kolike, uz pravovremeno otklanjanje uzroka koji je izazvao, povoljno.

15.2. hematurija

Hematurija- izlučivanje krvi (eritrocita) u urinu, otkriveno vizualno i/ili mikroskopskim pregledom sedimenta urina.

Epidemiologija. Prevalencija hematurije u populaciji dostiže 4%. S godinama, incidencija hematurije raste: od 1,0 do 4,0% kod djece do 9-13% kod starijih osoba.

Klasifikacija. Količina krvi u urinu se dijeli na:

■ gruba hematurija- njegovo prisustvo u urinu se utvrđuje vizuelno;

■ mikrohematurija- mikroskopijom sedimenta općeg testa urina, u vidnom polju se utvrđuje više od 3 eritrocita, a pri ispitivanju urina prema Nechiporenko, više od 1.000 eritrocita u 1 ml prosječne porcije urina.

U zavisnosti od prisustva krvi tokom čina mokrenja, koje se utvrđuje vizuelno i uzorkom urina od tri ili dve čaše, hematurija se deli na sledeće tipove.

Inicijalna hematurija- krv se utvrđuje u prvoj porciji urina. Takva hematurija nastaje kada je patološki proces lokaliziran u uretri (trauma ili jatrogeno oštećenje uretre, erozivni uretritis, kalikulitis, hemangiomi, papilomi, rak uretre).

Terminalna hematurija - krv se pojavljuje u posljednjoj porciji urina. Karakteristična je za patološke procese koji se javljaju u vratu mjehura ili prostate. Kombinacija inicijalne i terminalne hematurije ukazuje na oštećenje uretre prostate.

Totalna hematurija - sav urin je obojen krvlju ili se krv snima u svim njegovim dijelovima. Opaža se kod krvarenja iz parenhima bubrega, bubrežne karlice, uretera i mokraćne bešike. U nekim slučajevima, izvor hematurije može se odrediti prema obliku ugrušaka. Krvni ugrušci nalik crvima, koji su odljevci uretera, obično su znak krvarenja iz bubrega, karlice i uretera. Bezoblični krvni ugrušci karakteristični su za krvarenje iz mjehura, iako ne isključuju krvarenje iz bubrega s stvaranjem ugrušaka ne u ureteru, već u mjehuru.

Etiologija i patogeneza. Odrediti hematuriju glomerularni i ekstraglomerularnog porijekla. U prvom slučaju je uzrokovana nefrološkim oboljenjima: akutni glomerulonefritis, sistemski eritematozni lupus, esencijalna mješovita krioglobulinemija, hemolitičko-uremijski sindrom, Alportova bolest itd.

Hematurija ekstraglomerularna geneza nastaje kod oboljenja krvnog sistema (leukemija, anemija srpastih ćelija, smanjeno zgrušavanje krvi), uzimanja antiagregacionih sredstava i antikoagulansa, vaskularnih bolesti (stenoza bubrežne arterije, tromboze bubrežnih arterija ili vena, arteriovenske fistule) i većine uroloških oboljenja.

Najčešće se hematurija javlja kod neoplazmi bubrega, gornjih mokraćnih puteva, mokraćne bešike, traume, upalnih bolesti bubrega i mokraćnih puteva, KSD, hidronefroze, adenoma i raka prostate itd.

Dijagnostika. Prije svega, treba razlikovati uretroragiju od hematurije. Uretroragija je ispuštanje krvi iz uretre, bez obzira na čin mokrenja. Krv se može puštati kap po kap ili mlaz, u zavisnosti od stepena krvarenja čiji se izvor nalazi u uretri.

U ovom slučaju, prvi dio urina je također obojen krvlju (početna hematurija). Ovaj simptom ukazuje na bolest (rak, kamenac) ili povredu uretre.

Hematuriju treba razlikovati od hemoglobinurije i mioglobinurije.

Sa istinitim hemoglobinurija urin je crvenkaste boje ili čak može biti bistar, a mikroskopija sedimenta otkriva nakupine hemoglobina ili "pigmentirane komade" amorfnog hemoglobina. Hemoglobinurija ukazuje na hemolizu (transfuzija nekompatibilne krvi, djelovanje hemolitičkih otrova). Prisustvo "pigmentnih odljevaka" ili odljevaka hemoglobina u urinu zajedno s crvenim krvnim zrncima naziva se lažna hemoglobinurija i povezana je s djelomičnom hemolizom crvenih krvnih stanica u urinu.

Mioglobinurija - prisustvo mioglobina u urinu; istovremeno je ofarbana u crveno-braon boju. Mioglobinurija se opaža kod sindroma produžene kompresije, gnječenja tkiva i povezana je s unošenjem pigmenta prugasto-prugastih mišića u mokraću. Dodaci krvi u spermu (hemospermija), dajući joj boju od ružičaste do smeđe, može ukazivati ​​na upalu sjemenih mjehurića ili prostate, sjemene tuberkuloze ili onkološke lezije ovih organa.

Zatim, kod bolesnika s grubom hematurijom potrebno je vizualno procijeniti boju mokraće, koja se može promijeniti pri jedenju određenih namirnica (cikla, rabarbara) i uzimanju lijekova (nitroksolin, boja mađine, sena). U zavisnosti od količine krvi u mokraći, njegova boja se mijenja od blijedo ružičaste do tamno crvene, trešnje. Utvrđivanje prirode hematurije: početni, terminal ili ukupno- može ukazivati ​​na lokalizaciju patološkog procesa. Kod teške hematurije mogu se stvoriti krvni ugrušci. Crvolik oblik takvih ugrušaka ukazuje na njihovo stvaranje u gornjim mokraćnim putevima, a u mokraćnom mjehuru dolazi do stvaranja velikih bezobličnih ugrušaka.

Prisustvo i priroda boli kod hematurije su od određene važnosti. U nekim slučajevima, primjesa krvi u mokraći se pojavljuje nakon bolnog napada, obično uzrokovanog kamencem u zdjelici ili ureteru. U ovom slučaju, krv u mokraći može se pojaviti kao rezultat kako mikrotraume stijenke zdjelice ili uretera kamenom, tako i rupture forniksa i razvoja forničnog krvarenja na pozadini akutne opstrukcije mokraćovoda. Kod tumora bubrega i gornjih mokraćnih puteva uočava se takozvana bezbolna hematurija. U ovom slučaju, primjesa krvi u mokraći nastaje u pozadini subjektivnog blagostanja, a bol se može razviti već na pozadini hematurije, što je povezano s kršenjem odljeva mokraće iz gornjih mokraćnih puteva zbog krvni ugrušci koji opstruiraju ureter.

Tako se kod KSD prvo javlja bol u odgovarajućoj polovini lumbalnog regiona, a zatim hematurija, i obrnuto, kod tumora bubrega prvo se javlja totalna makrohematurija, a zatim napad bola.

Dizurija koja prati hematuriju može ukazivati ​​na upalu mokraćne bešike (hemoragični cistitis). Pojačani disurični fenomeni ili pojava imperativnih nagona pri kretanju ukazuju na moguće prisustvo kamena u mjehuru. Tup bol u maternici, disurija

i hematurija su karakteristične za mišićno invazivni karcinom mokraćne bešike. Intenzitet hematurije nije uvijek u korelaciji s težinom bolesti koja je uzrokovala pojavu ovog simptoma.

Objektivno ispitivanje kod pacijenata sa hematurijom može otkriti hemoragične osip na koži i sluznicama, što ukazuje na moguće bolesti hemostaznog sistema, hemoragijsku groznicu s bubrežnim sindromom. Edem, povišen krvni pritisak znaci su moguće nefrološke bolesti, a otečeni limfni čvorovi karakteristični su za infektivne, onkološke bolesti ili bolesti krvi. Palpacijom abdomena otkriva se povećanje jetre, slezene, tumor trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Pacijenti bi trebali imati digitalni rektalni pregled, a žene vaginalni pregled. Osim toga, svi pacijenti se podvrgavaju pregledu vanjskog otvora uretre.

Prisustvo hematurije potvrđuju podaci opće analize urina i mikroskopije njegovog sedimenta. Dodatnu dijagnostičku vrijednost imaju analize urina prema Nechiporenko (sadržaj crvenih krvnih zrnaca u 1 ml mokraće) i prema Addy-su-Kakovsky (sadržaj crvenih krvnih zrnaca u ukupnom volumenu urina koji pacijent izlučuje dnevno). U općoj analizi urina pažnja se obraća na sadržaj proteina, jer kod teške proteinurije postoji velika vjerovatnoća nefrološke bolesti. U sumnjivim slučajevima potrebno je provesti ispitivanje selektivnosti proteinurije. Mikroskopija sedimenta pomoću modernog faznog kontrastnog mikroskopa omogućava vam da utvrdite status crvenih krvnih zrnaca u urinu. Ako se otkriju nepromijenjeni eritrociti, postoji velika vjerojatnost urološke bolesti s lokacijom izvora hematurije u bubrezima i urinarnom traktu; prisustvo izmijenjenih eritrocita i cilindara u sedimentu ukazuje na nefrološku bolest. Leukociturija i piurija ukazuju na infekciju urinarnog trakta. Ako se ove promjene otkriju u testu urina, indicirana je bakteriološka studija kako bi se utvrdila osjetljivost na antibiotike.

Važnu ulogu u dijagnostici uroloških bolesti koje su uzrokovale hematuriju igra ultrazvuk. Omogućava vam da odredite oblik, strukturu, lokaciju i veličinu bubrega, stanje njihovih karličnih sistema, prisutnost i lokaciju kamenaca, cista, tumora, prolapsa ili anomalija bubrega. Istovremeno, ovom metodom, s najvećom pouzdanošću, moguće je razlikovati tumor od ciste, razjasniti lokalizaciju kamenaca u mokraćnom traktu, uključujući i radionepropusne. Kada je bešika puna, prostata i njena patologija (adenom, rak, prostatitis, apsces, kamenci), zidovi bešike i sadržaj njene šupljine (tumor, kamenci, divertikulum) su dobro definisani. Trenutno ultrazvuk i druge moderne dijagnostičke metode (pregled i intravenska urografija, angiografija, CT, MRI, scintigrafija, uretrocistoskopija, ureteropijeloskopija) gotovo uvijek omogućavaju utvrđivanje ne samo izvora hematurije, već i bolesti koja ju je uzrokovala. Obavezna i vrijedna dijagnostička metoda za grubu hematuriju je cistoskopija, koja omogućava određivanje izvora krvarenja.

Tretman. Bruto hematurija je indikacija za hitnu hospitalizaciju pacijenta u urološkoj bolnici. Paralelno sa pregledom sprovodi se i konzervativna terapija. Najčešće, hematurija nije intenzivna i prestaje sama od sebe. Za lečenje se koriste konvencionalni hemostatici: preparati kalcijuma, karbazohrom (adrokson), etamzilat (dicinon), epsilon-aminokaproična kiselina, vikasol, traneksamska kiselina, vitamin C, krvna plazma itd.

Obim i priroda kirurškog liječenja zavise od identificirane bolesti koja je uzrokovala hematuriju.

Prognoza s hematurijom određuje se ozbiljnošću bolesti koja ga je uzrokovala.

15.3. AKUTNA RETENCIJA URINA

Akutna retencija mokraće (išurija)- nemogućnost samostalnog čina mokrenja s prepunim mjehurom. Može se pojaviti iznenada ili se javiti u pozadini prethodnih disuričnih pojava, kao što su ubrzano, otežano mokrenje, spor, tanak mlaz mokraće, osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura nakon mokrenja itd.

Dodijeli oštar i hronično retencija urina. Prvi se manifestuje nemogućnošću samostalnog mokrenja sa snažnim nagonom za njim, prelivom bešike i pucajućim bolovima u donjem delu stomaka. U slučajevima kada se prilikom mokrenja dio mokraće izluči, a dio ostaje u bešici, govore o hroničnoj retenciji mokraće. Urin koji ostaje u bešici nakon mokrenja naziva se rezidualni urin. Njegova količina može biti od 50 ml do 1,5-2,0 litara, a ponekad i više.

Etiologija i patogeneza. Akutna retencija urina nastaje kao posljedica uroloških bolesti ili patoloških stanja koja uzrokuju kršenje inervacije sfinktera i detruzora mjehura. Najčešće se razvija u nizu bolesti i povreda genitourinarnih organa. Među glavnim su:

■ bolesti prostate - benigna hiperplazija, rak, apsces, skleroza, prostatitis;

■ mokraćna bešika - kamenci, tumori, divertikule, povrede, tamponada mokraćne bešike, urinarna infiltracija;

■ uretra - strikture, kamenci, oštećenja;

■ penis - gangrena, kavernitis;

■ neke perivezikalne bolesti kod žena.

Pukotine uretre i mokraćne bešike često dovode do retencije mokraće. Ipak, najčešće se opaža kod benigne hiperplazije prostate (adenoma). Provokativni faktori njenog razvoja kod ove bolesti su začinjena obilna hrana, alkohol, hlađenje, dugotrajno sjedenje ili ležanje, poremećaj crijeva,

posebno zatvor, prisilno kašnjenje mokrenja kada je mjehur pun, fizički umor i drugi faktori. Sve to dovodi do stagnacije krvi u zdjelici, oticanja uvećane prostate i još izraženijeg stiskanja mokraćne cijevi.

Uzroci retencije mokraće mogu biti bolesti centralnog nervnog sistema (organske i funkcionalne) i mokraćnih organa. Bolesti centralnog nervnog sistema uključuju tumore mozga i kičmene moždine, dorzalne tabove, traumatske povrede sa kompresijom ili destrukcijom kičmene moždine. Često se akutna retencija mokraće opaža u postoperativnom periodu, uključujući i mlade ljude. Ovo kašnjenje je refleksne prirode i, u pravilu, nestaje nakon samomokrenja ili nekoliko kateterizacija.

Simptomi i klinički tok akutna retencija urina je prilično tipična. Bolesnici se žale na jake bolove u donjem dijelu trbuha, bolne, beskorisne nagone za mokrenjem, osjećaj punoće i pucanja mjehura. Jačina imperativnog nagona za mokrenjem se povećava i brzo postaje nepodnošljiva za pacijente. Njihovo ponašanje je nemirno. Pateći od prevelike distenzije mokraćnog mjehura i bezuspješnih pokušaja da ga isprazne, pacijenti stenju, zauzimaju različite položaje za mokrenje (ležati, klečati, čučnuti), vrše pritisak na područje mjehura, stiskaju penis. Bolovi tada popuštaju, a zatim se ponavljaju sa većom snagom. Takvo stanje se nikada ne javlja kod anurije ili akutne retencije mokraće uzrokovane kršenjem inervacije mjehura.

U objektivnoj studiji, posebno kod pacijenata sa smanjenom ishranom, utvrđuje se promena konfiguracije donjeg abdomena. U suprapubičnoj regiji, otok je jasno vidljiv zbog povećane bešike. Perkusije iznad njega određuju se tupim zvukom. Palpacija, u pravilu, uzrokuje mučan nagon za mokrenjem. Ponekad pacijenti doživljavaju refleksnu inhibiciju crijevne aktivnosti s nadimanjem.

Dijagnostika akutna retencija mokraće i bolesti koje su je izazvale zasnivaju se na karakterističnim tegobama pacijenata i kliničkoj slici. Važno je prilikom uzimanja anamneze obratiti pažnju na prirodu mokrenja prije razvoja ischurije (slobodne ili otežane). Potrebno je razjasniti vrijeme nastanka bolesti, njen tok. U slučajevima kada se takvo stanje ne razvije prvi put, potrebno je saznati koje metode liječenja se koriste i njegove rezultate. Prilikom ispitivanja važno je od pacijenta dobiti podatke o količini urina tokom mokrenja prije kašnjenja, njegovoj vrsti (providnost, prisustvo krvi) i vremenu posljednjeg mokrenja.

Najčešći uzrok akutne retencije mokraće kod starijih muškaraca je benigna hiperplazija prostate. Kako tumor raste, uretra prostate se komprimira, savija, njen lumen se sužava, produžava, što stvara prepreku odljevu urina i doprinosi razvoju njegovog zadržavanja. Akutna retencija urina može se javiti u bilo kojoj fazi bolesti, uključujući

uključujući i prvu, kada je klinička slika još uvijek slabo izražena. U takvim slučajevima se javlja u pozadini relativnog blagostanja, sadržaj od 400-500 ml mokraće u mjehuru već uzrokuje bolnu potrebu za mokrenjem. Kada se bolest postepeno razvija, kapacitet mokraćnog mjehura se značajno povećava. Može sadržavati do 1-2 litre, pa čak i više urina. Kod ovakvih pacijenata, prepuna mjehura se ponekad vizualno utvrđuje kao zaobljena formacija u suprapubičnoj regiji.

U dijagnostici oboljenja prostate glavno mjesto zauzima njen digitalni pregled kroz rektum, ultrazvuk, rendgenski pregled i određivanje nivoa prostate specifičnog antigena.

Kamenac u mokraćnom mjehuru i uretri često je uzrok akutne retencije mokraće. Povreda čina mokrenja kamencima u mokraćnom mjehuru uvelike ovisi o lokaciji i veličini kamena. Prilikom mokrenja dolazi do prekida i polaganja toka urina. Ako se kamen zaglavi u unutrašnji otvor uretre i potpuno ga zatvori, razvija se akutna retencija mokraće. Ovo stanje se češće opaža kada pacijent isprazni mjehur stojeći. Prilikom promjene položaja tijela, kamen se može vratiti u mjehur, a mokrenje se u ovom slučaju obnavlja. Ako se kamen pomakne izvan mjehura u mokraćnu cijev i potpuno zatvori njen lumen, tada je akutna retencija mokraće perzistentna.

Rupture uretre, posttraumatske strikture i suženja drugog porijekla često su komplicirani akutnom zadržavanjem mokraće. Dijagnoza se u takvim slučajevima postavlja na osnovu anamneze, uretrografije i ureteroskopije (slika 3, vidi umetak u boji).

Akutna retencija mokraće može biti uzrokovana tumorima mokraćne bešike i uretre. Vilozni, plutajući tumor koji se nalazi u vratu mokraćne bešike može zatvoriti unutrašnji otvor uretre i uzrokovati zadržavanje mokraće. U slučaju raka mokraćnog mjehura, uzrok zadržavanja mokraće može biti kako klijanje vrata mjehura tumorom, tako i masivno krvarenje sa stvaranjem krvnih ugrušaka. Također treba imati na umu da se krv u mjehuru sa stvaranjem ugrušaka ne opaža samo kod tumora, već se može javiti i kod jakog krvarenja bubrega i krvarenja iz prostate.

Akutna retencija mokraće može se razviti kod bolesti i ozljede kičmene moždine.

Diferencijalna dijagnoza akutna retencija mokraće treba da se sprovede sa anurijom. U oba slučaja pacijent ne mokri. Međutim, kod akutne retencije mokraće, mjehur je pun, pacijent osjeća pucanje bolova u donjem dijelu trbuha i jak nagon za mokrenjem, ali ne može mokriti zbog opstrukcije u vratu mjehura ili uretri. Kod anurije urin ne teče iz bubrega i gornjih mokraćnih puteva do mokraćne bešike, prazan je, nema nagona za mokrenjem.

Tretman. Pružanje hitne pomoći pacijentima sa akutnom retencijom mokraće sastoji se u njenoj evakuaciji iz mokraćnog mjehura. Pražnjenje

mjehura moguća je tri metode: kateterizacija, suprapubična kapilarna punkcija i izvođenje trokar epicistostomije.

Najčešća i najmanje traumatična metoda je kateterizacija mjehura mekim elastičnim kateterima. Treba imati na umu da se u značajnom broju slučajeva akutna retencija mokraće može eliminisati samo kateterizacijom mokraćne bešike ili kratkotrajnim ostavljanjem trajnog katetera. Ako se čin mokrenja ne obnovi, možda će biti potrebno ponoviti kateterizaciju. Kontraindikacija za kateterizaciju je prisustvo gnojne upale uretre (uretritis), upale epididimisa (epididimitis), samog testisa (orhitis) i apscesa prostate. Također je kontraindiciran u slučaju rupture uretre. Kateterizacija mokraćne bešike se izvodi u skladu sa pravilima asepse. Treba izbjegavati pokušaje nasilnog prolaska katetera, jer to uzrokuje ozljedu prostate i uretre. Kao rezultat takve kateterizacije moguća je uretroragija ili razvoj uretralne groznice s povećanjem tjelesne temperature do 39-40 ° C.

U slučajevima kada kateterizacija mjehura mekim kateterom ne uspije ili je kontraindicirana, pacijenta treba uputiti u bolnicu na kateterizaciju metalnim kateterom, punkciju mjehura ili trokar epicistostomu.

Prognoza kod akutnog zadržavanja mokraće je povoljan, jer se uvijek može eliminirati nekom od gore navedenih metoda, što se ne može reći o razlozima koji su ga izazvali. Do stabilnog oporavka mokrenja dolazi samo kao rezultat radikalnog liječenja bolesti koja je dovela do akutne retencije urina.

15.4. ANURIJA

Anurija- zaustavljanje protoka urina iz gornjeg urinarnog trakta do bešike. Javlja se kao rezultat kršenja izlučivanja urina bubrežnim parenhimom ili zbog opstrukcije mokraćovoda.

Klasifikacija. Anurija se dijeli na arenalnu, prerenalnu, renalnu i postrenalnu.

Arenalna anurija javlja se u odsustvu bubrega. Ovo stanje može biti kongenitalno (aplazija bubrega) ili uzrokovano uklanjanjem jednog ili jedinog bubrega koji funkcioniše.

Prerenalna (vaskularna) anurija zbog poremećene hemodinamike i smanjenja ukupnog volumena cirkulirajuće krvi, što je praćeno bubrežnom vazokonstrikcijom i smanjenjem bubrežne cirkulacije.

Bubrežna (parenhimska) anurija zbog toksičnog oštećenja bubrežnog tkiva ili kronične bolesti bubrega.

Postrenalna (opstruktivna) anurija razvija se kao rezultat opstrukcije mokraćovoda ili uretera jednog bubrega.

Etiologija i patogeneza. Glavni razlozi prerenalna anurija su kardiogeni ili traumatski šok, embolija i bubrežna tromboza

krvne žile, kolaps, zatajenje srca, plućna embolija, odnosno stanja praćena smanjenjem minutnog volumena srca. Čak i kratkotrajno smanjenje krvnog pritiska ispod 80 mm Hg. Art. dovodi do oštrog smanjenja protoka krvi u bubregu zbog aktivacije šantova u jukstamedularnoj zoni, dolazi do ishemije bubrežnog parenhima i, na pozadini, odbacivanja epitela proksimalnih tubula do akutne tubularne nekroze.

Bubrežna anurija uzrokovano izlaganjem bubrega toksičnim tvarima: solima žive, uranijuma, kadmijuma, bakra. Izraženo nefrotoksično djelovanje karakteristično je za otrovne gljive i neke lijekove. Rentgenski kontrastni agensi imaju nefrotoksična svojstva, što zahtijeva njihovu pažljivu primjenu kod pacijenata s oštećenom funkcijom bubrega. Hemoglobin i mioglobin, koji cirkulišu u krvi u velikim količinama, takođe mogu dovesti do razvoja bubrežne anurije usled masivne hemolize uzrokovane transfuzijom nekompatibilne krvi i hemoglobinurije. Uzroci mioglobinurije mogu biti traumatski, kao što je sindrom produženog pritiska, i netraumatski, povezani s oštećenjem mišića tokom produžene alkoholne ili narkomanske kome. Anurija bubrega može uzrokovati akutni glomerulonefritis, lupus nefritis, hronični pijelonefritis sa smanjenjem bubrega itd.

Postrenalna anurija nastaje kao rezultat kršenja odljeva mokraće iz bubrega zbog opstrukcije mokraćovoda (mokraćovoda) kamenjem, tumorima gornjeg urinarnog trakta, mokraćne bešike, prostate, stiskajući ih neoplazmama ženskih genitalnih organa, metastatski uvećanim limfni čvorovi i druge formacije, kao i zbog cicatricijalnih striktura i obliteracije uretera. Kod ove vrste anurije dolazi do oštrog širenja uretera i zdjelice s izraženim intersticijskim edemom bubrežnog parenhima. Ako se otjecanje mokraće obnovi dovoljno brzo, promjene u bubrezima su reverzibilne, međutim, uz dugotrajnu opstrukciju, razvijaju se teški poremećaji cirkulacije u bubrezima, što može rezultirati ireverzibilnim stanjem - tubularna nekroza.

Simptomi i klinički tok anuriju karakterizira sve veća azotemija, poremećena ravnoteža vode i elektrolita, intoksikacija i uremija (vidi poglavlje 13.1).

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza sprovedeno po hitnom postupku. Prije svega, anuriju treba razlikovati od akutne retencije urina. Potonji karakterizira činjenica da u mjehuru ima mokraće, štoviše, puna je, zbog čega se pacijenti ponašaju krajnje nemirno: jure u besplodnim pokušajima mokrenja. Kod anurije nema urina u mjehuru, pacijenti ne osjećaju potrebu za mokrenjem i ponašaju se mirno. Konačno, ova dva stanja mogu se razlikovati palpacijom i perkusijom nad maternicom, ultrazvukom i kateterizacijom mjehura.

Kada se dijagnoza anurije potvrdi, potrebno je istražiti njen uzrok. Prije svega, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu post-renalne anurije od ostalih njenih vrsta. U tu svrhu se provodi ultrazvuk bubrega koji vam omogućava da potvrdite ili isključite činjenicu bilateralne opstrukcije.

mokraćovode prisustvom ili odsustvom ekspanzije pelvicalcealnog sistema. Još objektivniji test je bilateralna ureteralna kateterizacija. Sa slobodnim prolazom ureteralnih katetera u karlicu i u nedostatku izlučivanja urina kroz njih, postrenalna anurija se može sigurno odbaciti. Naprotiv, ako kateter otkrije opstrukciju duž toka mokraćovoda(a), treba ga pokušati pomaknuti više, čime se eliminira uzrok anurije.

Multispiralni CT, MRI, renalna angiografija i scintigrafija bubrega pomažu da se definitivno postavi dijagnoza. Ove metode daju informacije o stanju vaskularnog korita bubrega (prerenalni oblik), njegovog parenhima (renalni oblik) i prohodnosti uretera (postrenalni oblik).

Tretman treba biti usmjeren na uklanjanje uzroka koji je izazvao razvoj anurije. Kod šoka, glavna terapija je usmjerena na normalizaciju krvnog tlaka i nadopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi. Preporučljivo je uvesti proteinske otopine i dekstrane velike molekularne težine. U slučaju trovanja nefrotoksičnim otrovima potrebno ih je ukloniti ispiranjem želuca i crijeva. Univerzalni protuotrov za trovanje solima teških metala je unitiol.

U slučaju postrenalne opstruktivne anurije, terapija treba biti usmjerena na rano obnavljanje odljeva urina: kateterizacija, stentiranje uretera, perkutana punkcija nefrostomije.

Indikacija za hemodijalizu je povećanje sadržaja kalija više od 7 mmol/l, ureje do 24 mmol/l, pojava simptoma uremije: mučnina, povraćanje, letargija, kao i hiperhidracija i acidoza. Trenutno se sve više koristi rana ili čak preventivna hemodijaliza, koja sprječava razvoj teških metaboličkih komplikacija.

Prognoza povoljno uz brzo otklanjanje uzroka anurije. Smrtnost zavisi od težine osnovne bolesti koja je izazvala njegov razvoj. Potpuni oporavak bubrežne funkcije opažen je u 35-40% slučajeva.

15.5. KRETANJE SPERME I TESTISA

Jedno od najčešćih akutnih patoloških stanja, posebno u djetinjstvu, je torzija testisa,što dovodi do stiskanja krvnih sudova uz razvoj nekroze organa.

Etiologija i patogeneza. Razlikovati ekstravaginalnu i intravaginalnu torziju testisa.

Ekstravaginalna torzija testisa Obično se opaža kod djece mlađe od godinu dana i povezana je s povećanom pokretljivošću sjemene vrpce i testisa u ovoj dobi. Ako se torzija testisa dogodila u prenatalnom periodu, tada se nakon rođenja djeteta bilježi povećanje odgovarajuće polovice skrotuma i prisutnost tumorske formacije u njoj, koja je mnogo veća od testisa.

Mnogo češće se viđa intravaginalna torzija, zbog anatomskih i funkcionalnih karakteristika djetetovog tijela pa samim tim

češće kod djece nego kod odraslih. Intravaginalnu torziju olakšava relativno velika dužina spermatične vrpce kod djece, u kombinaciji s njenom visokom vezom s vaginalnom membranom, jačom nego kod odraslih, kontraktilnošću mišića koji podržava testis, kao i slabom fiksacijom epididimisa za kože skrotuma. Nakon torzije, poremećena prohodnost venskih i arterijskih sudova testisa dovodi do kongestije, tromboze i nekroze.

U većini slučajeva torziji testisa prethodi fizički stres ili trauma. Glavni simptom torzije testisa je iznenadni jak bol u testisu i odgovarajućoj polovini skrotuma, koji može biti praćen mučninom i povraćanjem. Testis se obično palpira na gornjoj ivici skrotuma, što je povezano sa skraćivanjem sjemene vrpce. Ponekad s torzijom, dodatak se nalazi ispred testisa, a spermatična vrpca je zadebljana. Nakon toga se spajaju otok i hiperemija skrotuma.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Pored kliničkih manifestacija u ovoj patologiji, potrebno je uzeti u obzir podatke iz anamneze. Prisustvo u prošlosti iznenadnog bola u testisu, koji je sam nestao, treba da ukazuje na predispoziciju za torziju. Torzija testisa, pogrešno smatrana upalom i tretirana konzervativno, uvijek završava nekrozom organa.

Razlikujte torziju testisa prvenstveno sa akutnim epididimitisom i or-hitom. Kod ovih bolesti postoje svi znaci akutne upale: povećanje testisa, otok skrotuma, hiperemija njene kože i visoka tjelesna temperatura.

Liječenje i prognoza. Liječenje torzije testisa treba biti brzo i hitno. U slučajevima kada je hirurška korekcija izvršena najkasnije 3-6 sati od početka torzije, vitalnost testisa se obnavlja, inače se razvija nekroza testisa, praćena atrofijom testisa.

15.6. PRIAPIZAM

Prijapizam- akutna bolest, koja se sastoji od dugotrajne patološke erekcije bez seksualne želje i seksualnog zadovoljstva. Erekcija može trajati od nekoliko sati do nekoliko dana, ne prolazi nakon seksualnog odnosa i ne završava ejakulacijom i orgazmom. Prevalencija ove bolesti, prema literaturi, iznosi od 0,1 do 0,5%.

Etiologija i patogeneza. Prijapizam je uzrokovan: 1) patologijom nervnog sistema i psihogenim poremećajima; 2) intoksikacija; 3) hematološke bolesti; 4) lokalni faktori. U prve spadaju bolesti koje dovode do stimulacije odgovarajućih područja kičmene moždine i mozga (traume, tumori, kičmena moždina, multipla skleroza, meningitis, itd.), histerije, neurastenije, psihoneuroze zasnovane na erotskim fantazijama. Drugi - trovanje hemikalijama, drogama, trovanje alkoholom. Treća grupa faktora su bolesti

krvni sistem (anemija srpastih ćelija, leukemija). I konačno, lokalni faktori uključuju intrakavernozno davanje vazoaktivnih lijekova, fimozu, parafimozu, kavernitis, tumore i ozljede penisa itd.

Klasifikacija. Prijapizam se dijeli na ishemijski, neishemični i rekurentni.

Ishemijski(veno-okluzivni, niski protok) prijapizam javlja se u 95% slučajeva svih varijanti ove bolesti. Kod veno-okluzivnog prijapizma, brzina protoka krvi se naglo smanjuje i može potpuno prestati. Kao rezultat, dolazi do ishemije, fibroze kavernoznih tijela i organske erektilne disfunkcije. Nakon 12 sati javljaju se promjene u tkivima, a nakon 24 sata nastaju nepovratne posljedice.

neishemijski(arterijski, visokog protoka) prijapizam nastaje kada je penis ili perineum traumatiziran sa oštećenjem arterija, što rezultira stvaranjem arterio-lakunarne fistule. Kod ove vrste prijapizma, kršenja trofizma tkiva su beznačajna.

ponavljajuća(povremeno ili periodično) prijapizam je ishemijska varijanta. Karakterizira ga valovit tok: dugi periodi bolne erekcije zamjenjuju se njenim opadanjem. Rekurentni prijapizam je češći kod bolesti centralnog nervnog sistema, mentalnih poremećaja i bolesti krvi.

Simptomi i klinički tok. Prijapizam se javlja iznenada i može trajati dugo vremena, potpuno iscrpljujući pacijenta. Patološka erekcija je praćena jakim bolom u penisu, sakralnoj regiji. Penis postaje napet, oštro bolan, koža mu postaje plavkasta. Smjer penisa je lučni, pod oštrim uglom u odnosu na abdomen. Glava penisa i spužvasto tijelo uretre su mekani, opušteni. Mokrenje nije poremećeno. Razvoj prijapizma određen je neadekvatnošću dotoka i odljeva krvi u kavernozna tijela.

Kliničke manifestacije prijapizma mogu se razviti nekoliko sati nakon ozljede i karakteriziraju ih niža erekcija. Međutim, kada se stimulira, razvija se puna erekcija. Za razliku od ishemijskog prijapizma, neishemični prijapizam može se javiti i u bezbolnom obliku, a može prestati i sam ili nakon snošaja. Prisutnost ili odsustvo boli u penisu jedna je od dijagnostičkih karakteristika koje razlikuju venookluzivni prijapizam od arterijskog.

Dijagnostika na osnovu pritužbi i pregleda pacijenta. U diferencijalnoj dijagnozi ishemijskog i neishemičnog prijapizma koriste se podaci doplerografije i gasometrije krvi aspirirane iz kavernoznih tijela. Kod arterijskog priapizma, ehografska slika će ukazati na kršenje integriteta arterija penisa. Parcijalni pritisak kiseonika i pH krvi se ne menjaju. Venski okluzivni prijapizam karakteriziraju hipoksija i acidoza. Dugotrajna lokalna hipoksija kavernoznog tkiva je štetni faktor koji dovodi do njegove skleroze i razvoja erektilne disfunkcije.

Tretman.Prijapizam se odnosi na hitna patološka stanja i zahtijeva hitnu hospitalizaciju.Hitna konzervativna terapija uključuje

sedativni i analgetski lijekovi, antikoagulansi, lokalna hipotermija, antibiotska i protuupalna terapija, kao i lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju i reologiju krvi; a-agonisti se daju intrakavernozno.

Operacija proizvode uz neefikasnost konzervativne terapije. Usmjeren je na obnavljanje odljeva krvi iz penisa primjenom vaskularnih šantova. Najrasprostranjenija incizija kavernoznih tijela, njihova aspiracija praćena perfuzijom, spongio-kavernozna i safenokovernozna anastomoza, koja se sastoji u direktnom povezivanju kavernoznog tijela i velike safenozne vene bedra (vena saphena magna).

Prognoza povoljan u smislu eliminacije bolesti i sumnjiv u odnosu na erektilnu funkciju. S razvojem organske impotencije pribjegavajte faloprotezi.

15.7. POVREDE MOKRAĆNIH ORGANA

Povrede genitourinarnog sistema čine 1,5-3% ukupne strukture povreda svih ljudskih organa. U mirnodopskim uslovima njihov uzrok kod 75-80% žrtava su oštećenja u saobraćajnim nesrećama i padovi sa visine. U 60-70% slučajeva povrede su kombinovane ili višestruke, a najčešće dolazi do oštećenja bubrega i mokraćnih puteva.

Klasifikacija. Razlikovati prema lokalizaciji povrede bubrega, uretera, mokraćne bešike, uretre i muških reproduktivnih organa.

Ovisno o prisutnosti kanala rane koji komunicira zonu oštećenja sa vanjskim okruženjem, zatvoreno i otvoren povreda.

Povrede mogu biti izolovane, višestruke i kombinovane. Izolirano Povreda jednog organa genitourinarnog sistema smatra se višestrukom – kada pored povrede genitourinarnih organa postoje povrede drugih organa u okviru istog anatomskog regiona, na primer, povreda bubrega i trbušnih organa. Kombinovano smatra se simultanim oštećenjem organa koji se nalazi u različitim anatomskim područjima, kao što su oštećenje mokraćne bešike i traumatske ozljede mozga.

U zavisnosti od težine povrede genitourinarnih organa, može biti lagana, srednja i težak u odnosu na telesne šupljine - prodoran i ne prodoran, zavisno od zahvaćene strane jedan- i bilateralni.

15.7.1. Oštećenje bubrega

Epidemiologija. Povreda bubrega je najčešća i čini oko 60-65% u strukturi oštećenja organa mokraćnog sistema. U mirnodopskim uslovima preovlađuju zatvorene, a u ratnom vremenu otvorene povrede bubrega.

Etiologija i patogeneza. Zatvorene ozljede bubrega u pravilu nastaju kao rezultat primjene sile na lumbalni ili abdomen u obliku

udar ili zgnječenje. Hidrodinamički faktor također igra ulogu u mehanizmu rupture, zbog značajne dominacije tečne komponente (krv, limfa, urin) u parenhima bubrega, okruženom gustom fibroznom kapsulom. Direktan udar i detonacija tečnosti unutar organa dovode do rupture fibrozne kapsule i parenhima bubrega. U kućnim uslovima često dolazi do ozljeda zbog pada u lumbalnoj regiji na čvrsti predmet koji strši. Ruptura organa nastaje kao rezultat direktnog udarca i štetnog djelovanja susjednih koštanih struktura - rebara i kralježnice.

Ozljede bubrega mogu nastati kao posljedica minimalno invazivnih i endoskopskih metoda za dijagnostiku i liječenje uroloških bolesti koje su trenutno rasprostranjene. Prije svega, oni su povezani s nemarnim ili pogrešnim postupcima liječnika. Nakon nefrolitotripsije daljinskog udara, često se dijagnosticiraju subkapsularni hematomi, a hematurija koja se uvijek javlja nakon nje može biti posljedica ne samo štetnog djelovanja na urotel kamenca i njegovih fragmenata, već i rupture forniksa. Povreda bubrežnog parenhima može se uočiti prilikom kateterizacije (stentiranja) uretera, ureteroskopije, nefroskopije, nefrobiopsije, pa čak i kod pararenalne blokade.

Bolesti bubrega (tumor, cista, hidronefroza) čine ga podložnijim raznim traumatskim efektima. Teška oštećenja patološki izmijenjenog bubrega mogu nastati čak i uz minimalnu traumu.

Otvorene ozljede - nožem ili pucnjem - obično su višestruke.

Klasifikacija. Klinička i anatomska klasifikacija zatvorenih ozljeda bubrega temelji se na težini ozljede organa. Razlikovati modrice i pauze bubrezi (slika 67, vidi umetak u boji). Modricu karakterizira oštar potres mozga (kontuzija) organa bez rupture parenhima bubrega, njegove kapsule i šupljeg sistema. Klinički značajno oštećenje bubrega uočava se tek kada se razbije, od mikroskopskih kidanja parenhima i forniusa do nagnječenja organa. Iz ovih pozicija, pojava subkapsularnih i perirenalnih hematoma, kao i hematurije, uvijek je posljedica čak i manjih, ali ruptura parenhima.

Klasifikacija ruptura bubrega (slika 15.1):

a- vanjska ruptura parenhima bubrega sa stvaranjem subkapsularnog hematoma;

b- vanjska ruptura parenhima i kapsule bubrega sa stvaranjem perinefričnog hematoma;

v- unutrašnja ruptura parenhima i forniksa, otvaranje u šupljinski sistem bubrega (hematurija);

G- penetrirajuća ruptura kapsule, parenhima i šupljeg sistema bubrega sa formiranjem pararenalnog urohematoma (hematurija);

d- drobljenje bubrega: višestruke prodorne rupture kapsule, parenhima i šupljeg sistema bubrega sa stvaranjem pararenalnog urohematoma (hematurija);

e- odvajanje vaskularne pedikule sa drobljenjem parenhima bubrega.

Rice. 15.1. Vrste ruptura bubrega

Najteži oblici oštećenja bubrega su njegovo drobljenje, odnosno nastanak višestrukih ruptura organa koji prodiru u pelvikalicealni sistem sa mogućim odvajanjem parenhimskih sekcija (polova) i ruptura (ruptura) vaskularne pedikule. Ovo posljednje nema klinički značaj, jer je gotovo uvijek u kombinaciji sa ne manje teškim oštećenjem drugih organa, što ovu vrstu oštećenja čini nespojivima sa životom.

Simptomi i klinički tok. Klinička slika zavisi od stepena oštećenja bubrega i prisutnosti povreda drugih organa. Bolesnici se žale na bolove u lumbalnoj regiji i/ili u abdomenu, pojačane dubokim disanjem, nadimanje, mučninu, povraćanje, opštu slabost. Totalna hematurija se uočava sa teškim oštećenjem bubrega (slika 15.1, c-e). Gruba hematurija je znak težine oštećenja organa, što je zauzvrat jedan od odlučujućih faktora u ozbiljnosti stanja žrtve. Međutim, u nekim slučajevima stepen hematurije ne odgovara stepenu oštećenja bubrega. Kod malih forničkih ruptura može se uočiti trajna izražena hematurija, i obrnuto, kod nagnječenja bubrega, hematurija

može biti beznačajan ili odsutan kao rezultat tamponade trbušnog sistema sa krvnim ugrušcima i/ili oštećenja zdjelice, uretera i njegovog vaskularnog pedikula.

Puknuće parenhimskog organa bogatog žilama, a to je bubreg, praćeno je znacima unutrašnjeg krvarenja. U kombinaciji sa izraženom hematurijom, može brzo dovesti do anemije i ozbiljnog stanja bolesnika, što se manifestuje bljedilom kože, hladnim znojem, tahikardijom, sniženjem krvnog pritiska i povećanjem retroperitonealnog urohematoma. Objektivnim pregledom kože abdomena i lumbalnog regiona mogu se otkriti ogrebotine, krvarenja, oticanje tkiva, kao i otok na ovom području zbog velikog urohematoma. Položaj i tok kanala rane s otjecanjem urina iz njega omogućavaju sumnju na otvorenu ozljedu bubrega. Palpacija grudnog koša i kralježnice može biti praćena jakim bolom zbog prijeloma ovih koštanih formacija. Palpacijom abdomena utvrđuje se bol i zaštitna napetost mišića na strani lezije, a kod velikih urohematoma utvrđuje se zaobljena formacija u hipohondrijumu i lumbalnoj regiji.

Dugotrajne komplikacije zatvorenih povreda bubrega su organizovani hematom, stiskanje bubrega, stvaranje kamenca, hidronefroza, arterijska hipertenzija itd.

Dijagnostika. U dijagnostici se vodi računa o vrsti i prirodi ozljede, njenim objektivnim lokalnim i općim manifestacijama. U analizama krvi utvrđuje se smanjenje broja eritrocita i hemoglobina, a leukocitoza se pridružuje kasnije od trenutka ozljede. U analizi urina eritrociti pokrivaju cijelo vidno polje. Ukupna funkcija bubrega može se procijeniti određivanjem rezidualnog dušika, uree i kreatinina u serumu, što je posebno važno znati u slučaju oštećenja jednog bubrega i planiranja kirurškog liječenja.

Metode zračenja su glavne u dijagnostici rupture bubrega. Oni omogućavaju, prvo, da se utvrdi stepen oštećenja bubrega, i drugo,

Prvo, procijeniti odvojenu funkciju oštećenog i kontralateralnog bubrega, treće, pratiti dinamiku procesa rane kako bi se rano dijagnosticirali komplikacije i izvršila njihova pravovremena korekcija. Najpristupačnija, minimalno invazivna i brza metoda za dijagnosticiranje oštećenja bubrega - ultrazvuk. Može se koristiti za identifikaciju subkapsularnih i pararenalnih urohematoma (slika 15.2), za određivanje veličine, deformacije kontura bubrega, defekta parenhima, deformacije pijelokalicealnog sistema, stepena njegove ektazije, za otkrivanje ugrušaka

Rice. 15.2. Sonogram. Perinefrični urohematom (strelica)

Rice. 15.3. Ekskretorni urogram. Curenje kontrasta (strelica) zbog rupture desnog bubrega

krv. Poređenje rezultata ultrazvuka sa anamnezom, podacima fizikalnog pregleda i jačinom krvarenja često omogućava da se postavi dijagnoza i da se u teškom stanju pacijenta pristupi hitnoj operaciji bez drugih metoda pregleda.

U svim slučajevima, pacijenti sa sumnjom na povredu bubrega trebalo bi da imaju obična radiografija trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Može se koristiti za otkrivanje skolioze, odsutnosti konture bubrega i psoas majora, prijeloma donjih rebara, poprečnih procesa pršljenova i karličnih kostiju. Ekskretorna urografija omogućava vam da otkrijete deformaciju i kompresiju čašice i zdjelice, curenje kontrasta na strani lezije (slika 15.3), procijenite funkciju oštećenog i kontralateralnog bubrega, što je važno u određivanju

obim hitne hirurgije. Njegova upotreba je ograničena u slučajevima kombinovanih povreda i kod pacijenata sa šokom i nestabilnom hemodinamikom (sistolni pritisak ispod 90 mm Hg).

Trenutno retrogradna ureteropijelografija u dijagnostici oštećenja bubrega koristi se izuzetno rijetko zbog pojave novih metoda.

metode istraživanja. Može se koristiti za pojašnjenje stepena oštećenja bubrega, ako ekskretorna urografija nije informativna, a CT, MRI i angiografija nedostupni zbog hitnosti situacije ili njihovog odsustva u ovoj bolnici.

Najinformativnije metode za dijagnosticiranje oštećenja bubrega su CT i MRI. Uvođenjem radionepropusnih tvari u venu, u pravilu se eliminira potreba za korištenjem drugih metoda zračenja. CT i MRI pružaju najviši stepen tačnosti u proceni anatomskih detalja

Rice. 15.4. CT sa kontrastom, frontalna projekcija. Ruptura lijevog bubrega (strelica)

Rice. 15.5. CT sa kontrastom, aksijalni pogled. Ekstravazacija kontrastnog sredstva kao rezultat rupture lijevog bubrega

ozlijeđen bubreg. U praksi hitne pomoći njihova tačnost dostiže 98%. CT omogućava vizualizaciju oštećenja parenhima (slika 15.4) i žila bubrega, segmenata organa koji su lišeni opskrbe krvlju, te otkrivanje čak i malih urinarnih pruga koje sadrže radionepropusnu supstancu (ekstravazate) (slika 15.5) , kao i traume drugih parenhimskih organa. CT i MRI mogu otkriti oštećenje bubrega kao rezultat endouroloških intervencija (slika 15.6).

Angiografija bubrega omogućava, pored dijagnosticiranja oštećenja na

sudova i parenhima bubrega za obavljanje medicinske procedure - selektivna embolizacija krvarećeg suda (slika 15.7).

Radioizotopsko skeniranje u sistemu hitne dijagnostike bubrežnih povreda je manje informativno od metoda zračenja, zahtijeva puno vremena i posebne uslove. Ova metoda je prikladnija za procjenu posljedica ozljede bubrega i njihovog funkcionalnog stanja.

Rice. 15.6. Multislice CT sa kontrastom:

a- frontalna projekcija; b- aksijalna projekcija. Perforacija bubrežnog parenhima sa ureteralnim stentom (strelica)

Rice. 15.7. Angiogram bubrega:

a- rupture bubrežnog tkiva sa prugama kontrastnog sredstva; b- selektivna embolizacija krvarenja (strelica)

Tretman. Taktika liječenja ovisi o stupnju oštećenja bubrega. Konzervativna terapija indicirano za rupture malih organa sa subkapsularnim ili pararenalnim hematomom do 300 ml i umjerenom hematurijom (vidi sliku 15.1, a-c). Propisuje se strogo mirovanje u krevetu dve nedelje, prehlada na lumbalnoj regiji, hemostatski, antibakterijski i lekovi za poboljšanje mikrocirkulacije u bubrezima. U procesu liječenja potrebno je stalno dinamičko praćenje, uključujući procjenu stanja hemodinamike, analize krvi i urina, te ultrazvučno praćenje. Treba imati na umu mogućnost takozvanog dvostepenog oštećenja organa, što znači rupturu fibrozne kapsule preko subkapsularnog hematoma s nastavkom krvarenja iz oštećenog parenhima u retroperitonealno tkivo. Takav jaz može nastati ako se pacijent ne pridržava mirovanja u krevetu.

Operacija Potrebno je 10-15% pacijenata sa teškim oštećenjem bubrega. Hitna operacija je indikovana:

■ sa pojačanim unutrašnjim krvarenjem i/ili obilnom hematurijom;

■ velike i višestruke rupture parenhima sa stvaranjem hematoma (urohematoma) zapremine veće od 300 ml;

■ kombinovano oštećenje bubrega i drugih unutrašnjih organa koje zahteva hitnu reviziju;

■ infekcija perirenalnog hematoma sa stvaranjem perirenalnog apscesa.

Kod dugotrajnih komplikacija zatvorenih povreda bubrega izvode se elektivni zahvati.

Hirurške intervencije kod oštećenja bubrega dijele se na minimalno invazivne i otvorene.

Minimalno invazivne uključuju perkutanu punkciju i drenažu hematoma ili posttraumatskog perirenalnog apscesa; laparoskopsko (lumboskopsko) šivanje rupturiranog bubrega ili nefrektomija, evakuacija i drenaža hematoma; arteriografija i selektivna embolizacija bubrežne žile koja krvari.

Otvorena operacija (slika 67, vidi umetnuti umetnuti dio) uključuje šivanje rupturiranog bubrežnog parenhima sa ili bez nefrostomije, resekciju bubrega i nefrektomiju.

I danas se nefrektomija najčešće radi u slučaju povrede bubrega. Provodi ga otprilike 50% pacijenata koji su podvrgnuti hitnoj lumbotomiji (laparotomiji) zbog rupture organa. Bubreg se odstranjuje u slučaju rupture vaskularne pedikule, višestrukih i dubokih rana parenhima, nemogućnosti dobrog revizijskog i organoočuvajućeg tretmana zbog brzo rastućeg krvarenja opasnog po život, posebno kod pridruženih povreda. U nekim slučajevima, u okružnim i malim gradskim bolnicama, nefrektomija se radi bez odgovarajuće revizije bubrega i procene stepena njegovog oštećenja tokom laparotomije preduzete kod intraperitonealnih povreda.

Potpuni urološki pregled možda neće biti moguć zbog potrebe za hitnom laparotomijom za povezane intraperitonealne ozljede. U toku operacije potrebna je revizija bubrega ako postoji veliki retroperitonealni hematom koji raste. Ako se planira nefrektomija nakon revizije retroperitoneuma i bubrega, treba procijeniti funkciju suprotnog bubrega. Prije svega, potrebno je utvrditi prisustvo organa palpacijom kroz parijetalni peritoneum, kao i utvrditi njegovu funkcionalnu održivost. U hitnim slučajevima to se može uraditi na operacionom stolu na jedan od dva načina: ekskretorna urografija ili indigo karmin test (intravenska injekcija boje sa stezanjem uretera oštećenog bubrega i praćenjem njegovog protoka kroz kateter iz mokraćne bešike) .

Kod prostrijelnih rana na bubregu potrebno je uzeti u obzir kavitacijski učinak metka, ulomka, odnosno potres mozga, drobljenje parenhima uslijed udara pulsirajuće šupljine. U takvim slučajevima neophodna je hirurška obrada kanala rane, uključujući, osim zaustavljanja krvarenja, eksciziju neživih tkiva i uklanjanje stranih tijela.

Prognoza zavisi od stepena oštećenja bubrega i pravilnog lečenja. Konzervativna terapija malih praznina i hirurško liječenje koje čuva organe čini prognozu za anatomsko i funkcionalno stanje bubrega povoljnom. S teškim rupturama organa i masivnim krvarenjem, prognoza za život pacijenta određuje se pravovremenom kirurškom intervencijom.

15.7.2. Oštećenje uretera

Epidemiologija. Ozljede uretera zbog njihove anatomske strukture primjećuju se prilično rijetko. U strukturi oštećenja organa mokraćnog sistema ne čine više od 1% slučajeva.

Etiologija i patogeneza. otvoren ozljede mokraćovoda su izuzetno rijetke, po pravilu su posljedica uboda ili prostrijelnih rana i gotovo uvijek imaju kombinirani karakter. Prostrelne rane mokraćovoda javljaju se u 3,3-3,5% svih borbenih povreda genitourinarnog sistema tokom savremenih neprijateljstava. Nije mnogo češći i zatvoreno oštećenje mokraćovoda kao rezultat vanjskih utjecaja zbog njihovih anatomskih i topografskih karakteristika (dubina lokacije, zaštita mišićnim i koštanim strukturama, veličina, elastičnost, pokretljivost). Takva ozljeda može nastati kao posljedica oštećenja mokraćovoda fragmentima kostiju zbog prijeloma stražnjeg poluprstena zdjelice. U mirnodopskom vremenu velika većina povreda mokraćovoda jejatrogena prirode, odnosno nastaje kao rezultat slučajnog oštećenja tokom hirurških intervencija. Ligacija, incizija ili transekcija mokraćovoda najčešće se viđaju tokom akušersko-ginekoloških i hirurških zahvata. Njegovo oštećenje kao rezultat endouroloških dijagnostičkih i terapijskih intervencija (ureteroskopija, stentiranje i kateterizacija uretera) treba smatrati komplikacijom prilikom izvođenja manipulacija.

Simptomi i klinički tok. Oštećenje mokraćovoda očituje se bolom u lumbalnoj regiji povezanom s kršenjem odljeva mokraće iz odgovarajućeg bubrega i kratkotrajnom hematurijom. Kod otvorenih rana trauma mokraćovoda gotovo uvijek ima kombinirani karakter i manifestira se klinikom retroperitonealnog urinarnog curenja ili curenja mokraće iz rane.

Simptomi jatrogenih ozljeda uretera ovise o prirodi njihovog oštećenja. Podvezivanje je praćeno kliničkom slikom bubrežne kolike. Oštećenje mokraćovoda koje nije otkriveno tokom operacije manifestuje se oslobađanjem urina kroz drenažu iz trbušne šupljine ili retroperitonealnog prostora već u prvim satima nakon operacije. Odliv mokraće u trbušnu šupljinu manifestuje se simptomima početne peritonitisa: iritacija peritoneuma i intestinalna pareza. Nedrenirane ili slabo drenirane urinarne pruge postaju inficirane stvaranjem retroperitonealne urinarne flegmone s kasnijim razvojem urosepse. Snažan simptom opstrukcije uretera je post-renalna anurija. Može se javiti kod pacijenata sa opstrukcijom mokraćovoda jednog bubrega ili obostranim oštećenjem mokraćovoda.

Dijagnostika. U testovima krvi, leukocitoza se bilježi s pomakom formule ulijevo, povećanjem nivoa kreatinina i uree, a u testovima urina određuju se svježa crvena krvna zrnca. Kada se tekućina sumnjiva na urin izluči kroz drenažu, utvrđuje se sadržaj uree i kreatinina u njoj, a također se provodi uzorak sa indigo karminom. Za to se intravenozno ubrizgava 5 ml 0,4% indigo karmina i kontrolira se boja oslobođene tekućine. Bojenje u plavo ukazuje na oštećenje uretera. Hromocistoskopija uspostavlja taj indigo karmin iz usta

Rice. 15.8. Antegradni pijeloureterogram desno.

Ekstravazacija kontrastnog sredstva (strelica) kao rezultat oštećenja zdjelice uretera

oštećeni ureter se ne izdvaja. kateterizacija ureter vam omogućava da utvrdite stupanj i lokalizaciju njegovog oštećenja.

At ultrazvuk hidroureteronefroza se otkriva kada je ureter podvezan ili prisustvo tečnosti (urina) u perirenalnom tkivu i trbušnoj šupljini.

Sumnja na oštećenje uretera je indikacija za hitan slučaj ekskretorna urografija ili CT sa intravenskim kontrastom, a po potrebi - retrogradna ureteropijelografija. Karakterističan znak preseka ili marginalnog oštećenja mokraćovoda je ekstravazacija radionepropusne supstance (slika 15.8), a tokom ligacije, izostanak njenog oslobađanja.

Tretman oštećenje uretera ovisi o njihovoj vrsti, lokaciji i vremenu proteklom od ozljede. Kada se otvori

Ozljede zahtijevaju preusmjeravanje urina putem punkcije nefrostome i drenaže urinarnog curenja. Nakon što rana zacijeli, izvodi se operacija za obnavljanje prohodnosti uretera. Marginalno oštećenje mokraćovoda, koje je nastalo kao posljedica enduroloških operacija, nakon ugradnje stenta, zatvara se samo od sebe.

Jatrogene ozljede mokraćovoda, dijagnosticirane tijekom operacije, podliježu hitnoj korekciji, što ovisi o vrsti oštećenja. Rubni defekt mokraćovoda se šije isprekidanim vikrilnim šavovima, u slučaju većih defekata ili ligacije uretera, resekcija njegovih izmijenjenih dijelova izvodi se ureterouretero ili ureterocistoanastomozom. Ako se jatrogeno oštećenje mokraćovoda ne uoči tijekom operacije, može rezultirati curenjem mokraće, peritonitisom, cicatricijalnim suženjem i ureterovaginalnim fistulama. U takvim slučajevima, a posebno kod razvoja postrenalne anurije, indikovana je perkutana punkciona nefrostomija sa drenažom urinarnih pruga. U budućnosti, ovisno o dužini i lokaciji suženja ili obliteracije mokraćovoda, izvode se rekonstruktivne i restaurativne operacije: ureteroureteroanastomoza, ureterocistoanastomoza (sl. 52, 53, vidi umetak u boji), a sa proširenim ili obostranim suženjem - crijevna plastika uretera (sl. 54, 55, vidi umetak u boji).

15.7.3. Povreda bešike

Povreda bešike odnose se na teške povrede abdomena i karlice. Ozbiljnost stanja unesrećenih i ishodi liječenja determinirani su ne toliko ozljedama mokraćne bešike, koliko njihovom kombinacijom sa povredama drugih organa i opasnim komplikacijama uzrokovanim curenjem mokraće u okolna tkiva i trbušnu šupljinu.

Klasifikacija. Povrede bešike se dele na zatvoreno i otvoren, izolovan i kombinovano. Mogu biti ne prodoran i prodoran kada su svi slojevi zida mokraćne bešike oštećeni i mokraća se izluči van nje. U mirnodopskim uslovima preovlađuju zatvorene povrede mokraćne bešike. Mogu biti intraperitonealno, ekstraperitonealno i kombinovano, kada postoji istovremena intra- i ekstraperitonealna ruptura mokraćne bešike.

Epidemiologija. Učestalost povreda mokraćne bešike kod zatvorene traume abdomena kreće se od 3 do 16%. U većini slučajeva uočavaju se ekstraperitonealne rupture organa.

Etiologija i patogeneza. Zatvorene povrede mokraćne bešike u većini slučajeva (70-80%) su posledica preloma karličnih kostiju. Kod ovog mehanizma ozljede preovlađuju ekstraperitonealne rupture koje nastaju kao posljedica naglog pomaka veziko-prostatičnih i lateralnih ligamenata mjehura. Oštra napetost gustih anatomskih formacija, koje su njegovi ligamenti, dovodi do rupture savitljivijeg meko-elastičnog zida mjehura. Moguće je i direktno oštećenje njegovog zida pomaknutim koštanim fragmentima. Intraperitonealne povrede imaju drugačiji mehanizam razvoja. Ruptura nastaje kao rezultat hidrodinamičkog udara na zid prepunog mjehura. Takva oštećenja nastaju čak i pri minimalnom traumatskom utjecaju na donji dio trbuha (iznenadni udar) uz opušteni prednji trbušni zid.

Povrede mokraćne bešike, kao i mokraćovoda, često su jatrogene prirode. Naročito često njegove povrede nastaju tokom akušerskih i ginekoloških operacija.

Simptomi i klinički tok. Za povrede bešike X tipičan bol u donjem delu stomaka, koji je posebno izražen kod preloma karličnih kostiju. Živopisni simptomi ozljede kostiju, posebno s razvojem stanja šoka, maskiraju manifestacije oštećenja intrapelvičnih organa, uključujući oštećenje mokraćnog mjehura. Treba imati na umu da se kod pacijenata s prijelomima karlice najčešće javljaju rupture mjehura i/ili membranske uretre. Ove povrede u prvom redu treba isključiti prilikom pregleda takvih žrtava. Klinika akutnog abdomena je glavna manifestacija intraperitonealne rupture mjehura. Prisustvo velike količine urina u trbušnoj šupljini uzrokuje karakterističan simptom "roly-poly". Pokušaj polaganja žrtve dovodi do naglog pojačanja boli u cijelom trbuhu, što je povezano s iritacijom velikog broja nervnih završetaka zbog kretanja

tečnosti u gornjem delu stomaka. Kao rezultat toga, on teži da zauzme vertikalni položaj.

Prodorne rupture mjehura uvijek su praćene poremećajima mokrenja, čija je težina direktno povezana sa stupnjem formiranog defekta. Unatoč čestim urgentnim nagonima, samostalno mokrenje je nemoguće. Pokušaj mokrenja dovodi do pomicanja mokraće izvan organa, praćenog naglim pojačavanjem boli i izostankom ili minimalnim oslobađanjem s primjesom krvi kroz uretru.

Uz kasno liječenje i ozljede koje se ne prepoznaju na vrijeme, razvijaju se teške septičke komplikacije: s ekstraperitonealnim oštećenjem - flegmon zdjelice, a s intraperitonealnim oštećenjem - difuzni urinarni peritonitis.

Dijagnostika. Uzimanje anamneze omogućava vam da utvrdite prirodu ozljede (udaranje vozilom, pad s visine, snažan udarac u trbuh). Stanje bolesnika je teško, palpacijom se utvrđuje bol i zaštitna napetost mišića prednjeg trbušnog zida. Kod intraperitonealne rupture određuju se izraženi simptomi peritonealne iritacije, pareza crijeva. Rektalni digitalni pregled omogućava da se isključe rupture rektuma, da se otkrije njegova pastoznost i nadvišenje prednjeg zida, uzrokovano curenjem mokraće. Ženama je potreban vaginalni pregled.

ultrazvuk s intraperitonealnom rupturom mjehura, omogućava identifikaciju slobodne tekućine u trbušnoj šupljini uz lošu vizualizaciju nedovoljno napunjene bešike. Ekstraperitonealnu rupturu karakteriše deformacija zida mokraćne bešike i prisustvo tečnosti izvan nje.

Kateterizacija mjehura i retrogradna cistografija jedna je od glavnih i najpouzdanijih metoda za dijagnosticiranje ruptura mjehura. Prvo se uvjerite da nema ozljede uretre, jer je kontraindicirano provlačiti instrumente kroz nju. Znakovi oštećenja mokraćne bešike tokom kateterizacije su:

■ odsustvo ili mala količina urina u mokraćnoj bešici pacijenta koji nije mokrio duže vreme;

■ izlučivanje velike količine urina pomiješane s krvlju, koja prelazi maksimalni kapacitet mokraćne bešike (ponekad 1 litar ili više);

■ nesklad između zapremine tečnosti koja se ubrizgava i izlučuje kroz kateter (Zeldovichov simptom).

Kateterizacija mokraćne bešike se izvodi na rendgenskom stolu, tako da se nakon procene rezultata odmah prelazi na retrogradna cistografija. Prije nego što počne, vrši se pregledna radiografija zdjelične regije koja vam omogućava da odredite prirodu i opseg oštećenja kostiju. Karakteristike izvođenja retrogradne cistografije su sljedeće:

■ visoka koncentracija ubrizganog kontrastnog sredstva kako bi se izbjegao gubitak informacija kao rezultat njegovog rastvaranja u velikim količinama

Rice. 15.9. Retrogradni cistogram. Ekstraperitonealna ruptura mjehura

tečnost sadržana u trbušnoj šupljini;

■ čvrsto punjenje mokraćne bešike sa uvođenjem najmanje 300 ml radionepropusne supstance;

■ procjena zapremine izlučenog kontrastnog sredstva.

Rendgenski snimci se rade u sljedećem redoslijedu: u direktnoj, polulateralnoj (lateralnoj) projekciji, nakon palpacije područja mokraćne bešike i nakon njenog pražnjenja.

Znakovi prodorne ekstraperitonealne rupture mjehura

rya su deformacija njegovih zidova i curenje radioprovidne supstance izvan njenih granica (slika 15.9). Kod intraperitonealnih ruptura u trbušnoj šupljini određuju se bezoblične pruge kontrastnog sredstva.

Ekskretorna urografija u slučaju ozljeda mokraćnog mjehura nije previše informativan zbog nedovoljnog kontrasta mjehura na descendentnom cistogramu, međutim, u nekim slučajevima je preporučljivo izvršiti ga kako bi se isključila oštećenja bubrega i gornjih mokraćnih puteva. Pouzdane informacije se mogu dobiti od CT, posebno kod retrogradnog kontrasta mokraćne bešike.

Cistoskopija kod ruptura mjehura zbog nedovoljnog punjenja, sindroma bola i hematurije, neinformativno je.

Rice. 15.10. Metode dreniranja karličnog tkiva kroz suprapubičnu ranu (1), zaporni foramen (2) i perineum (3)

Tretman. Kod nepenetrirajućih ruptura mjehura, postavlja se trajni kateter na 3-5 dana, propisuje se hemostatska i antibakterijska terapija. Prodorne rupture zahtijevaju hitnu operaciju. Postojeći defekti mokraćnog mjehura se šivaju dvorednim kontinuirano-nodalnim vikrilnim šavom, mokraćne pruge se široko dreniraju u karličnoj šupljini, a u slučaju intraperitonealne rupture trbušna šupljina se sanira i drenira nakon manje od 12 sati. Ako je prošlo više od 12 sati od povrede h i postoji urinarni peritonitis, preporučljivo je uraditi ekstraperitonizaciju mokraćne bešike kako bi se odvojila zašivena rana mokraćne bešike od trbušne duplje. Drenaža male karlice se vrši kroz suprapubičnu ranu, zaporni foramen po McWorter-Buyalskyju i perineum (slika 15.10). Operacija se završava epicistostomijom, koja je univerzalna i najpouzdanija metoda preusmjeravanja urina. Drenaža uretralnim kateterom je moguća ako nije prošlo više od jednog dana od ozljede i osiguran je kvalificirani postoperativni nadzor. Ova vrsta drenaže mokraćne bešike kod žena je opravdanija.

15.7.4. Povreda uretre

Zbog anatomske strukture mokraćne cijevi, u kliničkoj praksi oštećenja mokraćne cijevi se uglavnom nalaze kod muškaraca. U posljednje vrijeme, zbog raširenog uvođenja endouroloških intervencija, učestala su jatrogena oštećenja uretre.

Etiologija i patogeneza. Teoretski, bilo koji dio uretre može biti oštećen. U praksi se uglavnom nalaze oštećenja na dva njegova odjeljka: perinealnom - direktnim udarcem i membranoznom - s prijelomom karličnih kostiju.

Prednja mokraćna cijev (viseći, perinealni i bulbousni dio) češće je oštećena direktnim traumatskim udarom: padom perineumom na tvrde predmete (ivica klupe, ograda, poklopac šahta, okvir bicikla), stražnji dijelovi (membranski i prostatični). ) - zbog prijeloma karličnih kostiju. Zbog toga se rupture prednje uretre, po pravilu, izoluju u relativno zadovoljavajućem stanju žrtve. Povrede stražnje uretre kod fraktura zdjelice često su u kombinaciji s rupturama drugih obližnjih organa (mjehur, rektum) i praćene su teškim, često šokom, stanjem pacijenta. U pravilu, kod prijeloma karličnih kostiju dolazi do oštećenja membranoznog (prepletenog) dijela uretre. Ovaj odjeljak nije zatvoren kavernoznim tijelima i sastoji se samo od sluzokože i submukoznog sloja, okruženog vezivnim tkivom i ligamentoznim aparatom karlice. Prijelom prednjeg poluprstena zdjelice praćen je oštrim istezanjem i kidanjem njegovih ligamenata s rupturom slabo zaštićene membranske uretre. U nekim slučajevima dolazi do oštećenja pomjerenim koštanim fragmentima.

Povrede uretre su retke kod žena. Njihovi uzroci su prelomi karličnih kostiju, porodične traume, seksualni odnosi, komplikovan porođaj.

Klasifikacija. Razlikovati otvoren i zatvoreno povreda urinarnog trakta. Ovisno o lokalizaciji, razlikuju se oštećenja front ili pozadi odjeljak uretre.

Klinička i anatomska klasifikacija:

Nepenetrirajuće rupture (pukotine dijela zida uretre): unutrašnje (sa strane sluzokože); vanjski (sa strane fibrozne membrane).

Prodorne pauze:

puna (kružna);

nepotpuna (puknuće jednog od njegovih zidova).

Takva podjela je vrlo važna za određivanje taktike liječenja, jer se nepenetrirajuće rupture liječe konzervativno, a penetrirajuće hirurški.

Simptomi i klinički tok.Žrtve se žale na bolove u perineumu, donjem dijelu trbuha, u penisu, koji se naglo pojačavaju pri pokušaju mokrenja. Bol je posebno izražen i multifaktorski kod preloma karličnih kostiju i kombinovanih oštećenja intrapelvičnih organa. Karakterističan simptom oštećenja uretre je uretroragija (krvarenje iz vanjskog otvora uretre izvan čina mokrenja). Kod nepenetrirajućih ruptura, kada je čin mokrenja očuvan, uretroragija se kombinira s početnom hematurijom. Mokrenje je nemoguće kod potpunih prodornih ruptura uretre. Zadržavanje mokraće je praćeno snažnim nagonima, pokušaji mokrenja su neuspješni, dok se urin izlijeva u parauretralna tkiva i okolne ćelijske prostore. Potom se razvija urinarna stagnacija, a kada se inficira, razvija se urinarna flegmona i urosepsa.

Dijagnostika. Opće stanje bolesnika s izoliranim ozljedama slabo trpi. Do izražaja dolaze lokalne manifestacije: bol u predjelu oštećene uretre, uretroragija i otežano mokrenje. Prilikom pregleda nalaze se modrice, cijanoza kože međice, skrotuma i penisa, oticanje tkiva oko uretre. U predjelu vanjskog otvora uretre - krv. Ozbiljno stanje unesrećenih opaženo je rupturama mokraćne cijevi povezane s prijelomima karličnih kostiju i kombinovanim oštećenjem intrapelvičnih organa. Mnogi pacijenti dođu u šok. Blijede su, adinamične, neadekvatne, čest je puls i hipotenzija.

Radiografija utvrđuje lokalizaciju i težinu prijeloma karličnih kostiju. Retrogradna uretrografija je glavna metoda za dijagnosticiranje ruptura uretre. Omogućuje vam da odredite lokaciju i opseg oštećenja uretre. Kod prodornih ozljeda, radionepropusna tvar se nalazi izvan uretre u obliku bezobličnih pruga (slika 15.11). Ako je njegova ruptura potpuna, ekstravazacija je izraženija, dok nema kontrastiranja uretre

Rice. 15.11. Retrogradni uretrogram. Curenje radioprovidne supstance zbog rupture membranske uretre (strelica)

proksimalno od mjesta oštećenja i kontrastno sredstvo ne ulazi u mjehur.

Kateterizacija mokraćnog mjehura u svrhu dijagnosticiranja rupture uretre je neinformativna, može dovesti do infekcije i prijenosa nepenetrantne rupture u penetrantnu.

Tretman. Taktika liječenja ruptura uretre ovisi o težini stanja žrtve, stupnju oštećenja i vremenu proteklom od ozljede. Konzervativni tretman provodi se s nepenetrirajućim rupturama i sastoji se u imenovanju lijekova protiv bolova, hemostatske i antibakterijske terapije.

Prodorne rupture su indikacija za hitna operacija. U svim slučajevima potrebno je preusmjeriti urin epicistostomom i drenirati parauretralne urinarne pruge. Operacija se može proširiti za

rezultat izvršenja primarni uretralni šav. Takva taktika je moguća pod sledećim uslovima: 1) ako nije prošlo više od 12 sati od trenutka povrede; opšte stanje žrtve je stabilno (bez šoka); postoji kvalifikovan tim urologa sa iskustvom u izvođenju operacija na uretri. Operacija se sastoji od perineotomije, revizije i debridmana rane, osvježavanja i mobilizacije krajeva oštećene uretre i formiranja uretro-uretroanastomoze na kateteru umetnutom u šupljinu mjehura (najbolje na dvosmjernom drenažnom sistemu).

Komplikacije rupture uretre su strikture i obliteracije uretre. Razvijaju se kod svih pacijenata s prodornim ranama, osim onih koji su imali primarni šav uretre.

15.7.5. Strikture i obliteracije uretre

Striktura uretre nazvano suženje njegovog lumena kao rezultat zamjene zida uretre ožiljnim tkivom. Obliteracija razmatra se potpuna zamjena mjesta uretre ožiljnim tkivom.

Strikture i obliteracije mokraćne cijevi zbog njihove rasprostranjenosti, prisutnosti mokraćnih fistula, sklonosti brzom recidivu i visokim

Rice. 15.12. Retrogradni uretrogram. Striktura perinealne uretre (strelica)

učestalost razvoja erektilne disfunkcije složeni su medicinski i socijalni problem.

Etiologija i patogeneza. Razlikovati kongenitalno i stečeno konstrikcija uretre. Potonji su mnogo češći. Po svom formiranju dijele se na: postinflamatorno, hemijsko i posttraumatski. Prije uvođenja antibiotske terapije dominirale su postinflamatorne bolesti. Češće su lokalizirani u prednjoj mokraćnoj cijevi i u pravilu nisu pojedinačni. Trenutno, većina

U slučajevima postoje posttraumatske strikture i obliteracija uretre.

Simptomi i klinički tok. Glavna manifestacija striktura uretre je otežano mokrenje. Pritisak mokraće opada kako se bolest razvija, a stepen suženja lumena uretre se povećava. Kod striktura smještenih u stražnjoj mokraćnoj cijevi, mlaz mokraće je slab, pada okomito, vrijeme mokrenja je produženo. Karakterističan simptom suženja prednjih dijelova je prskanje mokraće.

Kod obliteracije uretre je nemoguće samostalno mokrenje, pacijent ima trajnu suprapubičnu vezikalnu fistulu u koju se ugrađuje Foley ili Pezzer kateter za preusmjeravanje urina.

Dijagnoza se zasniva na uretrografija(Sl. 15.12) i ureteroskopija(Sl. 3, vidi umetak u boji). Uz pomoć ovih studija, lo-

kalizacija, dužina i težina suženja. Retrogradna uretrografija u kombinaciji sa antegradnom cistouretrografijom omogućava procjenu veličine obliteriranog područja uretre (slika 15.13).

Diferencijalna dijagnoza Suženje mokraćne cijevi kod muškaraca treba provoditi kod bolesti koje karakterizira i otežano mokrenje - benigna hiperplazija, skleroza, rak prostate, anomalije, kamenci, tumori mokraćne cijevi.

Tretman može biti konzervativna ili operativna. konzervativan

Rice. 15.13. Retrogradni uretrogram sa antegradnim cistouretrogramom. Kontrastni defekt zbog obliteracije membranske uretre (strelica)

sastoji se u bužiranju uretre. Ova metoda se koristi od davnina. Palijativan je i indiciran je za kratke (ne više od 1 cm) suženja. Bougienage se sastoji u nasilnom provođenju tvrdih instrumenata posebno dizajniranih za ovu svrhu, koji se nazivaju bougie, kroz ožiljke sužene dijelove uretre. Bougie ima sve veću veličinu (prečnik) i može biti elastičan i metalan (vidi pogl. 4, sl. 4.42) Da bi se bougie lakše odvijao i smanjio bol, u uretru se ubrizgava poseban gel sa anestetikom i antiseptikom (instillagel , catedzhel) . U nekim slučajevima se koristi anestezija. Bugijenaža uretre zahtijeva oprez, jer se izvodi na slijepo, a može biti praćena nizom komplikacija: rupture nepromijenjenog zida, stvaranje lažnog prolaza, uretroragija, uretralna groznica, te razvoj epididimitisa i orhitisa. Bougienage je dopunjen imenovanjem protuupalnih i apsorbirajućih lijekova.

Operacija. Planski zahvat vraćanja prohodnosti uretre kod pacijenata sa posttraumatskim strikturama i obliteracijama uretre izvodi se 4-6 mjeseci nakon eliminacije urinarnih pruga, perifokalne upale i konsolidacije prijeloma zdjelice. Operacija se izvodi endoskopski ili otvoreno. Endoskopska hirurgija se sastoji od unutrašnje optičke (pod vizuelnom kontrolom) uretrotomije (slika 4, vidi umetak u boji) i rekanalizacije uretre. Koristi se za neprodužena (do 2 cm), uključujući višestruko suženje uretre. To je palijativna intervencija, od ožiljaka

tkivo nije u potpunosti uklonjeno. Kako bi se spriječio recidiv nakon endoskopske disekcije strikture, u uretru se ugrađuje posebna endoproteza (stent). To je izvor, koji, čvrsto prianjajući uz zidove uretre, ne dozvoljava ožiljnom tkivu da suzi svoj lumen (slika 15.14).

Resekcija uretre je radikalan tretman za sužavanje i obliteraciju. Operacija se sastoji u potpunoj eksciziji ožiljnog tkiva i šivanju njegovih mobiliziranih nepromijenjenih krajeva. Ova operacija se lako izvodi kada je suženje lokalizirano u prednjem (perinealnom) dijelu uretre (resekcija uretre prema Holtsovu). Mnogo teže za resekciju

Rice. 15.14. Obična radiografija. Endoproteza (stent) uretre (strelica)

dana uretre, za koje se koriste posebni alati i hirurške tehnike. Kod većih suženja izvodi se kožna ili bukalna (presjek bukalne sluznice) plastična operacija uretre.

Prognoza uz blagovremeno obavljeno radikalno hirurško liječenje je povoljno. Bolesnici sa suženjem mokraćne cijevi trebaju biti pod stalnim nadzorom urologa zbog visokog rizika od ponovnog pojavljivanja striktura. Polovina pacijenata sa posttraumatskom obliteracijom zadnje mokraćne cijevi i nakon operacija za vraćanje njene prohodnosti razvija erektilnu disfunkciju.

15.7.6. Oštećenje spoljašnjih muških genitalnih organa

Oštećenja spoljašnjih genitalnih organa muškaraca mogu biti otvorena i zatvorena. otvorenčešće se zapažaju u ratu ili su rezultat ugriza životinja (slika 82, vidi umetak u boji) ili ubodnih rana. Traumatska amputacija genitalnih organa je rezultat slučajne ozljede ili namjernog sakaćenja. Uzroci zatvorenih ozljeda su udarci naneseni na ovo područje, padovi na međicu i seksualni ekscesi.

Zatvorene povrede penisa dijele se na modrice, rupture albuginee, dislokacije i povrede njenim pritiskanjem prstenastih predmeta. Najčešća ruptura guste proteinske membrane penisa u erekciji, koja nastaje kao posljedica prisilnog odnosa. Karakterističan škripanje i jak bol koji se istovremeno javljaju doveli su do toga da se ova vrsta ozljede naziva fraktura penisa. Ozbiljno krvarenje iz kavernoznih tijela je praćeno stvaranjem opsežnih potkožnih hematoma i, u kombinaciji sa defektom albugineje, dovodi do zakrivljenosti organa (slika 83, vidi umetak u boji).

Liječenje je hirurško i sastoji se od evakuacije hematoma i šivanja rupture albugineje vikrilnim ligaturama. Pacijenti bi trebali biti pod nadzorom urologa zbog rizika od fibroznih promjena na kavernoznim tijelima, zakrivljenosti penisa i slabljenja erekcije.

Zatvorena povreda skrotuma razvija se kao rezultat direktnog traumatskog utjecaja na njih: udarca, lopte, pada na okvir bicikla, pada s visine. Postoji jaka bol, oticanje tkiva sa stvaranjem hematoma. Puknuće kapsule testisa uzrokuje krvarenje u membrane testisa (hematocele), što uzrokuje naglo povećanje skrotuma i promjenu njegove boje. Ponekad trauma skrotuma može dovesti do dislokacije testisa ili njegovog pomaka ispod kože susjednih područja. Torzija testisa je najopasnija, jer rezultirajuća okluzija krvnih žila koje ga hrane dovodi do brze nekroze organa.

Potkožni hematom i hematocela su negativan simptom dijafanoskopije. Ultrazvukom se mogu vizualizirati intratestikularni hematomi, fragmentacija testisa i protruzija parenhima kroz defekte u albuginei.

Operacija indicirano za rupture albugineje, stvaranje velikih hematoma i torziju testisa. Operacija se sastoji u evakuaciji hematoma, zaustavljanju krvarenja, eksciziji neživih tkiva i parenhima, šivanju albuginee testisa i dreniranju skrotalne šupljine. Kada se uvrne, testis se okreće u suprotnom smjeru i fiksira u ispravnom položaju. Orhiektomija je indikovana samo kada organ nije održiv kao rezultat torzije i ishemije vaskularne pedikule ili nagnječenja testisa.

15.7.7. Strana tijela mokraćne cijevi i mokraćne bešike

Etiologija i patogeneza. Strana tijela mokraćne cijevi i mokraćne bešike su rijetka. Treba ih smatrati jednim od tipova traumatskog oštećenja ovih organa, prvo, jer u nekim slučajevima do njih dolazi kao rezultat traume, a drugo, zato što se nalaze u lumenu mokraćne cijevi ili mokraćnog mjehura, imaju trajnu štetno djelovanje. U mokraćovodu se nalaze izuzetno rijetko i to samo kod muškaraca, a kod žena češće ulaze u mokraćni mjehur preko uretre.

Strana tijela mogu ući u urinarni trakt kao rezultat:

■ povrede mokraćne bešike (fragmenti kostiju, fragmenti povređenih predmeta, meci itd.);

■ unošenje stranih tela od strane samih pacijenata: dece, osoba sa psihičkim smetnjama, prilikom samokateterizacije ili samozadovoljavanja (olovke, staklene šipke, ukosnice, perle, termometri i dr.).

■ instrumentalne intervencije i operacije na mokraćnoj cijevi i mokraćnom mjehuru (kuglice gaze, salvete, polomljeni dijelovi bougie-a, kateteri, dreni mokraćne bešike, ekstraktori kamena itd.).

Simptomi i klinički tok ovise o veličini, obliku, konfiguraciji i recepturi objekata u urinarnom traktu. Pacijenti su zabrinuti zbog bolova u uretri i suprapubičnoj regiji, učestalog bolnog mokrenja, krvi u mokraći. Vremenom se strana tijela inficiraju i postaju uzročnici uretritisa ili cistitisa.

Dijagnostika. Analiza je pokazala leukocituriju i hematuriju. Dijagnoza se postavlja na osnovu sonografije, pregledne i ekskretorne urografije, retrogradne uretro- i cistografije, CT i MRI. Uretrocistoskopija vam omogućava da konačno provjerite prisutnost, lokaciju i prirodu predmeta koji se nalazi u donjem urinarnom traktu.

Tretman. Sva strana tijela moraju se ukloniti endoskopski ili otvorenom operacijom. Uslovi za vađenje stranog predmeta tokom uretrocistoskopije su njegova veličina i oblik, omogućavajući mu da prođe kroz uretru, ili mogućnost fragmentacije do odgovarajuće veličine. Otvorena operacija se sastoji od uretro- ili cistotomije sa uklanjanjem stranog tijela i drenažom mjehura.

Kontrolna pitanja

1. Koji su uzroci bubrežne kolike i mehanizam njenog razvoja?

2. Kako se provodi diferencijalna dijagnoza bubrežnih kolika i akutnih hirurških oboljenja trbušne duplje?

3. Kako zaustaviti bubrežne kolike?

4. Navedite vrste hematurije. Po čemu se razlikuje od uretroragije?

5. Koji je algoritam za pregled bolesnika sa grubom hematurijom?

6. Koje se bolesti najčešće komplikuju akutnom retencijom urina?

7. Kako razlikovati anuriju od akutne retencije urina?

8. Navedite vrste anurije.

9. Kako se izvodi diferencijalna dijagnoza postrenalne anurije?

10. Kako se razlikuje torzija testisa i akutni orhitis?

11. Koja je etiologija i patogeneza prijapizma?

12. Koji su mehanizmi oštećenja bubrega?

13. Kako se klasifikuju povrede bubrega?

14. Kakav je značaj rendgenskih metoda u dijagnostici oštećenja bubrega?

15. Koja je indikacija za hirurško liječenje rupture bubrega?

16. Šta se podrazumeva pod jatrogenim povredama uretera?

17. Dajte klasifikaciju ruptura mjehura.

18. Opišite Zeldovičev simptom.

19. Koja je glavna dijagnostička metoda za penetrantne rupture mjehura?

20. Koji dijelovi mokraćne cijevi i pod kojim mehanizmom ozljede su najčešće oštećeni?

21. Koje metode liječenja povreda i posttraumatskih striktura uretre se trenutno koriste?

Klinički zadatak 1

Pacijent, star 28 godina, prebačen je u Hitnu pomoć multidisciplinarne bolnice sa pritužbama na jake paroksizmalne bolove u desnom lumbalnom dijelu koji se spuštaju u ingvinalnu regiju, desnu polovinu skrotuma, duž unutrašnje površine bedra. Napadi su praćeni čestim mokrenjem, mučninom i ponovljenim povraćanjem. Bolovi su počeli prije tri sata nakon vožnje motocikla po neravnom putu. Dva puta tokom posljednjih šest mjeseci primijetio je slične napade, koji nisu bili toliko intenzivni i nestajali su nakon uzimanja no-shpe. Na pregledu se ponaša nelagodno, bukvalno juri po hitnoj pomoći, ne može da nađe sebi mesto od bolova. Trbuh nije natečen, mekan, bolan u desnom hipohondrijumu. Nema simptoma peritonealne iritacije. Pozitivan simptom Pasternatskog. Opće analize krvi i urina su normalne.

Uspostaviti preliminarnu i diferencijalnu dijagnozu. Kakav je plan pregleda za postavljanje konačne dijagnoze? Kako zaustaviti napad? Odaberite taktiku daljeg liječenja.

Klinički zadatak 2

Pacijent, star 50 godina, hitno je primljen na kliniku za urologiju sa pritužbama na krvlju zamrljan urin, sa ugrušcima u obliku crva, bolove u desnom lumbalnom dijelu prsne prirode. Iz anamneze je poznato da su epizode hematurije zabeležene tri puta u poslednjih 6 meseci. Bol u donjem dijelu leđa s desne strane pojavio se prije otprilike 3 mjeseca i smatrani su manifestacijom osteohondroze. Liječi se ambulantno. Ultrazvukom bubrega otkrivena je ekspanzija pijelokalicealnog sistema i gornje trećine uretera desno. U laboratorijskim pretragama: krvni test (hemoglobin 100 g/l, eritrociti 3,2 x 10 12, leukociti 8,0 x 10 9), biohemija krvi (urea 12 mmol/l, kreatinin 120 μmol/l), analiza urina pokriva sva polja vida ). Urađena ekskretorna urografija. Sjene kontrastnih kamenaca nisu određene, funkcija lijevog bubrega nije poremećena. Desno, usporavanje oslobađanja kontrastnog sredstva, proširenje pelvicalcealnog sistema bubrega i uretera do srednje trećine, gdje se utvrđuje defekt punjenja.

Postavite preliminarnu dijagnozu. Odaberite taktiku dodatnog pregleda i liječenja pacijenta.

Klinički zadatak 3

Hitno je primljen pacijent star 68 godina sa pritužbama na nemogućnost samostalnog mokrenja uz jak nagon, pucanje bolova u donjem dijelu trbuha. Gore navedene pritužbe su se pojavile iznenada, prije 6 sati. Iz anamneze se doznaje da bolesnica dvije godine muči učestalo, otežano mokrenje, slabljenje mokraće. U posljednje vrijeme povremeno se primjećuje primjesa krvi u mokraći, bol u donjem dijelu trbuha, "polaganje" mokraće pri promjeni položaja tijela. U analizi urina eritrociti pokrivaju sva vidna polja. Prema ultrazvučnim podacima, na sonogramu se nalaze uvećana prostata i zaobljena hiperehogena formacija sa akustičnom sjenom u projekciji uretre prostate 0,8 x 1,2 cm.

Postavite dijagnozu i odaberite strategiju liječenja.

Klinički zadatak 4

Pacijent star 17 godina prevezen je u bolnicu 4 sata nakon povrede - pada sa visine na ivicu boksa lijevom polovinom tijela. Žali se na bolove u lijevoj polovini donjeg dijela leđa i trbuha, slabost, krv u mokraći. Koža je bleda, prekrivena hladnim znojem. Puls 110 otkucaja/min, krvni pritisak = 90/65 mm Hg. Art. U predjelu lijevog hipohondrija palpira se bolna formacija, čiji se donji rub određuje na nivou pupka. Nema simptoma peritonealne iritacije.

Šta je preliminarna dijagnoza? Koje metode se mogu koristiti za njegovo usavršavanje? Koju taktiku liječenja odabrati?

Klinički zadatak 5

Pacijent star 43 godine prebačen je u Hitnu pomoć nakon što je pretučen na ulici. Prilikom pregleda ima mnogo modrica i ogrebotina u donjem dijelu trbuha. Objektivni pregled je težak zbog činjenice da kada pokušate položiti pacijenta, on opet zauzima okomiti položaj zbog naglog povećanja boli. Pri palpaciji - oštar bol i simptomi: iritacija peritoneuma u cijelom trbuhu. Pojačan je nagon za mokrenjem. Prilikom pokušaja mokrenja primjećuju se kapi urina s krvlju.

Šta je preliminarna dijagnoza i šta treba učiniti da se ona razjasni? Koja će biti strategija liječenja?

Klinički zadatak 6

Hitno je primljen pacijent star 28 godina sa pritužbama na nemogućnost samostalnog mokrenja, krvarenje iz vanjskog otvora uretre. Nakon saslušanja saznalo se da je prije 4 sata u dvorištu nagazio na poluotvoreni poklopac bunara, jednom nogom upao u bunar i ivicom rasklopljenog poklopca zadobio udarac u međunožje. Potom je došlo do jakih bolova i obilnog ispuštanja krvi iz vanjskog otvora uretre, koji se vremenom smanjivao. Pokušaji mokrenja bili su neuspješni. Zatrazio medicinsku pomoc. Prilikom pregleda nalazi se hematom i otok u perineumu, krv u predjelu vanjskog otvora uretre.

Postavite dijagnozu. Koja je taktika pregleda i liječenja?

Rice. 15.15. Retrogradni uretrogram

pacijent star 22 godine

Klinički zadatak 7

Pacijent star 22 godine primljen je planski sa pritužbama na otežano mokrenje, slab pritisak mokraće. Pogoršanje mokrenja bilježi se u roku od 6 mjeseci nakon povrede perineuma (pada na ram bicikla), nakon čega je uočeno krvarenje iz vanjskog otvora uretre. Pacijentu je urađena retrogradna uretrografija (slika 15.15).

Šta se utvrđuje na uretrogramu? Postavite dijagnozu i odaberite strategiju liječenja.

Tamponada mokraćne bešike može biti posledica bolesti genitourinarnog sistema, kao i posledica povreda. Glavni razlozi su:

• povrede gornjeg urinarnog trakta;
• neoplazme gornjeg urinarnog trakta;
• neoplazme mokraćne bešike;
• proširene vene urinarnog rezervoara i prostate;
• oštećenje kapsule prostate zbog činjenice da je kapsula pukla.

Čest uzrok je rak mokraćne bešike

Razvojni mehanizam

Kako se razvija, proces uvelike ovisi o porijeklu patologije. Na primjer, s iznenadnom rupturom kapsule prostate, proces se odvija na sljedeći način. Do rupture i napetosti kapsule dolazi zbog rasta prostate i opstrukcije u njoj.

Mišić koji opušta bešiku, kao i njen vrat, stalno je pod pritiskom. Nastaje zbog činjenice da je potrebno savladati infravezikularnu blokadu. Promene pritiska unutar bešike i veliki volumen prostate stvaraju uslove koji dovode do pucanja kapsule. Kao rezultat, nastaje hematurija.

Koji su razlozi nepotpunog pražnjenja mjehura?

Nepotpuno pražnjenje mokraćne bešike oseća se uglavnom kod oboljenja donjih delova ne samo mokraćnog, već i reproduktivnog sistema kod žena i muškaraca.

Često mokrenje kod muškarca ne treba uvijek smatrati normom. Čak i ako čest nagon za pražnjenjem mjehura ne prati nelagoda, iscjedak i drugi alarmantni simptomi, pacijent se treba obratiti specijalistu.

Uzroci

Svi uzroci učestalog mokrenja kod muškaraca mogu se podijeliti u 2 grupe. Prvi uključuje fiziološke, u većini slučajeva povezane s greškama u prehrani ili stresom. Druga grupa uključuje patološke uzroke povezane s različitim bolestima genitourinarnih organa i drugih sistema.

Cistostomija mokraćne bešike kod muškaraca

Ischurija češće pogađa muškarce nego žene i djecu, pa im se češće daje cistostoma. Nelagodnost od nje kod muškaraca je također veća, tk. njihov organ je lučno zakrivljen.

Indikacije za njegovo nametanje:

• Bolesti prostate (adenom ili tumor). Adenoma je indikacija za cistostomiju kod muškaraca. Ona, napredujući, povećava prostatu i može stisnuti uretru. Ischurija se razvija. Često se adenom degeneriše u adenokarcinom, koji rizikuje blokiranje uretre.
• Operacije na bešici ili penisu. Kod ovakvih intervencija često postaje potrebno primijeniti poseban kateter.
• Neoplazme mokraćne bešike ili male karlice počele su da se javljaju sve češće. Tumori su lokalizirani na različitim mjestima, ali najopasniji - u ustima uretera ili uretre. Ako se tumor na mjestu gdje urea prelazi u mokraćnu cijev, onda će za nekoliko mjeseci njegov rast dovesti do anurije (urin će prestati da teče u mjehur).
• Uretra je začepljena kamenom ili stranim tijelom. Ovo je posljedica urolitijaze. Kamen može prolaziti kroz uretru duže od jednog dana. Ovo ometa odliv mokraće i sprečava umetanje katetera. Spas u cistostomiji.
• Gnoj u bešici, koji zahteva ispiranje.
• Povrijeđeni penis.

Provođenje dijagnostike i terapijskog tečaja u nekim slučajevima zahtijeva ugradnju katetera u mjehur pacijenta. Najčešće se cijev uvodi kroz uretru, ali je moguće i postavljanje kroz trbušni zid, koji se nalazi ispred. Kateter obavlja takve važne funkcije:

• uklanja urin;
• ispire bešiku;
• pomaže u primjeni lijeka.

Uzroci

Simptomi

Glavne manifestacije tamponade mokraćnog mjehura bit će bol pri pokušaju mokrenja, nagon ili ne djeluje ili se oslobađa mala količina urina. Palpacijom se utvrđuje ispupčenje iznad pubisa, riječ je o prepunoj bešici. Najmanji pritisak na njega izaziva bol. Osoba sa tamponadom mokraćne bešike je emocionalno labilna, njeno ponašanje je nemirno.

Na osnovu određivanja zapremine krvi u bešici utvrđuje se stepen gubitka krvi. U urinu ima svježih ili već promijenjenih nečistoća krvi. Treba imati na umu da tamponada urinarnog rezervoara uključuje krvarenje. Kapacitet mokraćne bešike kod muškarca je oko 300 mililitara, ali je u stvari volumen izgubljene krvi mnogo veći.

Simptomi rupture mjehura

Dakle, bolesna osoba ima sve znakove gubitka krvi:

• blijeda i vlažna koža;
• otkucaji srca;
• slabost i apatija;
• vrtoglavica;
• povećanje broja otkucaja srca.

Glavne pritužbe pacijenata s tamponadom bit će bol u predjelu urinarnog rezervoara, nemogućnost mokrenja, bolni i neučinkoviti nagoni, vrtoglavica, krv u mokraći.

Anemija je jedna od komplikacija patološkog stanja

Adenoma prostate: kateterizacija ili operacija?

S prepunim mjehurom prilično je lako izvoditi medicinske manipulacije, jer je organ jako rastegnut, što znači da je njegova veličina povećana. Osim toga, prednji zid mokraćnog mjehura nije zaštićen - nije prekriven peritoneumom, već samo graniči s trbušnim mišićima.

Tehnika postupka:

1. Pacijent leži na operacionom stolu, medicinsko osoblje mu fiksira noge, ruke, lagano ga podiže u predelu karlice.
2. Kako bi se spriječila infekcija patogenim bakterijama, područje uboda pažljivo se dezinficira posebnom otopinom. Ako postoji linija dlaka na mjestu uboda, tada se unaprijed (prije punkcije) ovo područje obrija.
3. Zatim liječnik palpira pacijenta kako bi odredio najvišu tačku organa i njegovu približnu lokaciju, zatim anesteziju novokainom 0,5%, ubrizgavajući otopinu 4 cm iznad pubične simfize.
4. Nakon početka anestezije, vrši se punkcija pomoću igle od 12 cm, čiji je promjer 1,5 mm. Igla se polako ubacuje kroz prednji trbušni zid, probijajući sve slojeve i na kraju dospijeva do zida organa. Nakon probijanja, igla se produbljuje za 5 cm i izvlači se mokraćna tečnost.
5. Nakon potpunog pražnjenja, igla se pažljivo uklanja kako ne bi došlo do krvarenja, a zatim se šupljina mjehura ispere antibakterijskim rastvorom.
6. Područje punkcije se dezinficira i prekriva posebnim medicinskim zavojem.

Razvoj specifičnih komplikacija nakon punkcije je rijetka pojava. Međutim, ako su medicinski radnici zanemarili pravila asepse, onda je vrlo vjerojatan prodor patogenih mikroorganizama koji dovode do upale.

Ozbiljne komplikacije uključuju:

• punkcija trbušne šupljine;
• perforacija mjehura;
• ozljede organa koji se nalaze u blizini ubodnog organa;
• ulazak urina u vlakno koje se nalazi oko organa;
• gnojno-upalni proces u vlaknima.

Uprkos mogućim komplikacijama i rizicima, punkcija je ponekad jedini način da se pomogne pacijentu. Kvaliteta njegove provedbe i postoperativni period pacijenta gotovo u potpunosti ovisi o iskustvu kirurga.

Kateterizacija mokraćnog mjehura je privremena mjera za adenom ako postoje komplikacije (infekcije) ili potreba za pranjem mjehura i preusmjeravanjem urina nakon transuretralne resekcije (TUR). Ovo je zlatni standard za liječenje adenoma rezidualnim urinom.

Kateterizacija adenoma se ne liječi, ako konzervativno liječenje (lijekovi kao što su doksazosin i finasterid, fitoterapija) ne djeluje, potrebno je odlučiti se za operaciju. U zavisnosti od zapremine prostate, mogu se izvesti minimalno invazivne laserske (vaporizacija i enukleacija) i standardne (TUR) operacije.

Operaciju ne možete odbiti zbog godina, problem sa srcem se rešava zajedno sa kardiologom i anesteziologom, u periodu pripreme za operaciju. Ako vam je jedan specijalista odbio operaciju, pronađite drugog, trećeg, obratite se specijaliziranoj klinici i regionalnom centru, danas se adenom uspješno liječi u bilo kojoj dobi, kateter s pisoarom nije rečenica!

Suprapubična kapilarna punkcija: indikacije za upotrebu

Suprapubična kapilarna punkcija se radi kada je mjehur prepun, u slučaju akutne retencije mokraće, kada pacijent nije u mogućnosti da se isprazni prirodnim putem. Ovoj manipulaciji se pribjegava kada je nemoguće otpustiti urin iz mjehura pomoću katetera. Češće je takav postupak neophodan u slučaju ozljeda vanjskih genitalnih organa i uretre, posebno kod opekotina, u postoperativnom razdoblju. Osim toga, suprapubična punkcija se radi u dijagnostičke svrhe za prikupljanje visokokvalitetnih uzoraka urina.

Ova manipulacija omogućava dobijanje čistog materijala za medicinska istraživanja. Uzorci urina ne dolaze u kontakt sa vanjskim genitalijama. To vam omogućava da stvorite najtočniju sliku patologije nego kod analiza pomoću katetera. Kapilarna punkcija se smatra pouzdanom metodom za ispitivanje urina kod novorođenčadi i male djece.

Tehnika punkcije bešike

Prije manipulacije, medicinski radnici pripremaju mjesto uboda: kosa se obrija, koža dezinficira. U nekim slučajevima, pacijent se pregleda ultrazvučnim aparatom kako bi se precizno odredila lokacija mokraćnog kanala. Hirurg može pregledati pacijenta i, bez posebne opreme, odrediti granice mjehura koji se prelijeva.

Za operaciju pacijent mora ležati na leđima. Opća anestezija za ovu proceduru se ne prakticira, područje uboda se anestezira lijekovima za lokalnu anesteziju. Zatim se posebna duga igla zabada pod kožu do dubine od 4-5 centimetara iznad pubičnog zgloba. Igla prodire u kožu, trbušne mišiće, probija zidove mjehura.

Lekar se mora uveriti da je igla ušla dovoljno duboko i da ne može da isklizne. Nakon toga, pacijent se okreće na bok i lagano naginje naprijed. Kroz cijev pričvršćenu na drugi kraj igle, urin teče u posebnu ladicu. Nakon što se mjehur potpuno isprazni, igla se pažljivo uklanja, a mjesto manipulacije se tretira alkoholom ili sterilnim maramicama.

Po potrebi, punkcija mjehura se ponavlja 2-3 puta dnevno. Ako je potrebno redovno obavljati proceduru, probuši se mjehur i ostavi se trajni kateter ili dren za uklanjanje urina. Ako je za analizu potreban urin, sakuplja se u posebnu špricu sa sterilnim poklopcem. Prije slanja materijala na analizu u laboratoriju, sadržaj se sipa u sterilnu epruvetu.

Glavne indikacije za punkciju:

1. Kontraindikacije za kateterizaciju / nemogućnost uklanjanja urina kroz kateter.
2. Trauma spoljašnjih genitalija, trauma uretre.
3. Sakupljanje urina za pouzdano laboratorijsko testiranje.
4. Bešika je puna i pacijent ne može da je isprazni sam.

Suprapubična punkcija je siguran način za ispitivanje mokraćne tekućine kod male djece i dojenčadi. Često sami pacijenti preferiraju punkciju organa, jer je pri korištenju katetera vjerojatnost ozljede mnogo veća.

Indikacije za postupak

Suprapubična (kapilarna) punkcija mokraćnog mjehura može se izvesti u dvije svrhe – terapeutsku, odnosno terapijsku i dijagnostičku. U prvom slučaju, punkcija se vrši kako bi se organ ispraznio kako bi se izbjeglo njegovo pucanje zbog prekomjernog nakupljanja mokraće.

Dijagnostički cilj je uzimanje uzorka urina. Ali ovoj metodi se rijetko pribjegava, iako je ovako uzeta analiza mnogo informativnija od one dobivene samomokrenjem ili kateterizacijom.

Ako je cistična formacija mala i ni na koji način se ne manifestira, pacijente treba pregledati na ultrazvuk 2 puta godišnje kako bi se situacija kontrolirala.

Uretralna groznica je česta neugodna posljedica manipulacije punkcijom uretre. Može nastati zbog gutanja bakterija u krvi. To se dešava kada je uretra ozlijeđena medicinskim instrumentima. Ovu komplikaciju prati zimica i intoksikacija tijela. U težim oblicima, uretralna groznica može uzrokovati prostatitis, uretritis ili neku drugu tešku bolest.

Osim toga, pogrešna ili prenagljena manipulacija može dovesti do lažnih pomaka kanala. Postoji opasnost od curenja urina u trbušnu šupljinu i vlakna. Kako bi se spriječilo neželjeno curenje, zdravstvenim radnicima se savjetuje da ubadaju iglu ne pod pravim uglom, već koso.

Kontraindikacije

Indikacije za punkciju mokraćnog mjehura su svi oni slučajevi kada je poremećena prohodnost mokraćne cijevi i postoji akutna retencija mokraće. Na primjer, s ozljedama i opekotinama genitalnih organa.

Pojašnjenje uzroka eritrociturije.

Bolja analiza urina, nekontaminiranog stranom florom spolnih vanjskih organa.

Identifikacija uzroka leukociturije.

Operacija je kontraindicirana za:

• Tamponada.
• Paracistitis, akutni cistitis.
• Mali kapacitet mehurića.
• Hernija ingvinalnog kanala.
• Neoplazme u bešiku benignog ili malignog tipa.
• Gojaznost treće faze.
• Prisutnost ožiljaka na koži u području predloženog mjesta punkcije.

Kao i svaka druga invazivna procedura, punkcija mjehura ima svoje kontraindikacije. To uključuje:

• nedovoljna punoća - ako je organ prazan ili čak napola pun, strogo je zabranjeno napraviti punkciju, jer postoji visok rizik od komplikacija;
• patološko zgrušavanje krvi - koagulopatija;
• period rađanja djeteta;
• pacijent ima hemoragijsku dijatezu.

Hemoragijska dijateza je kontraindikacija za manipulaciju

Lista kontraindikacija se nastavlja:

• disekcija prednjeg zida abdomena duž bijele linije ispod pupka u povijesti;
• miješanje, povećanje ili istezanje peritonealnih organa;
• prisutnost ingvinalnih ili femoralnih kila;
• upala mjehura - cistitis;
• anomalije organa koji se nalaze u karlici (ciste, uganuća);
• infekcija kože na mjestu uboda.

Postoje slučajevi kada punkcija nije moguća. Ovu proceduru je zabranjeno izvoditi kod raznih ozljeda mjehura i njegovog malog kapaciteta. Manipulacija je nepoželjna za muškarce s akutnim prostatitisom ili apscesima prostate. Procedura je zabranjena ženama tokom trudnoće. Komplikacije tokom ove manipulacije mogu se javiti i kod pacijenata sa složenim oblicima gojaznosti.

Ostale kontraindikacije za punkciju su:

• cistitis i paracistitis u akutnom obliku;
• tamponada mokraćnog mjehura;
• neoplazme genitourinarnih organa (maligne i benigne);
• gnojne rane u području operacije;
• ingvinalna kila;
• ožiljci u području punkcije;
• sumnja na pomak mokraćne bešike.

Cistostoma je šuplja cijev kroz koju se urin uklanja direktno iz mjehura i skuplja u posebnu vrećicu koja privremeno zamjenjuje ureu. Konvencionalni kateter se ubacuje direktno u uretralni kanal, a cistostoma se ubacuje kroz zid peritoneuma.

Takav kateter je neophodan kada urea nije ispražnjena, iako je puna. Ovo se dešava kada:

• Ne možete instalirati konvencionalni kateter.
• Vjeruje se da će pacijent dugo imati poteškoća s mokrenjem, a dugo se postavlja cistostoma.
• Pacijent ima akutnu ischuriju (retencija urina)
• Mokraćna cijev (uretra) je oštećena zbog ozljeda karlice, medicinskih ili dijagnostičkih postupaka, tokom seksualnog odnosa.
• Potrebno je odrediti dnevnu količinu urina, ali je nemoguće uvesti običan kateter kroz uretru.

Cistostomija eliminira pojavu mnogih bolesti kada je mokrenje nemoguće. Ali ona ih ne liječi, već obnavlja odljev mokraće.

Kod praznog ili polupraznog mjehura postupak je zabranjen, jer se povećava rizik od posljedica;

Koje bi mogle biti posljedice?

Uz pravilnu ugradnju cistostome i njenu pravilnu upotrebu, u pravilu nema nuspojava. Ali ne može se isključiti rizik od komplikacija. Urolozi opisuju takve moguće patološke reakcije i stanja:

• Alergija na materijal cijevi.
• Krvarenje na mjestu reza.
• Rana trune.
• Crijeva su oštećena.
• Bešika postaje upaljena.
• Cev se spontano izvlači.
• Mjesto na kojem je cijev pričvršćena je iritirano.
• Pacijent može sam prestati mokriti. Sposobnost mokrenja je atrofirana. Tijelo se ne napreže, cijev radi za to. Stoga, već nedelju dana nakon cistostome pokušajte da se urinirate.
• Urin teče u peritoneum.
• Cijev je začepljena krvlju, sluzi.
• Otvor stome je zarastao.
• Krv u urinu nakon cistostomije.
• Oštećeni su zidovi bešike.
• Suppuracija oko cistostome. Sluz ili gnoj na rani ukazuje na njenu infekciju. Ako nema sistemske upale, gnojenje se liječi antisepticima.

Punkcija ciste bubrega je operacija koja se izvodi u skladu sa svim potrebnim pravilima za intervencije u ljudskom tijelu. Zahvat se izvodi samo u kliničkim uslovima, nakon čega pacijent ostaje u bolnici 3 dana pod nadzorom medicinskog osoblja. Obično se nakon ove terapije pacijent brzo i sigurno oporavlja.

Tokom perioda rehabilitacije može doći do povećanja tjelesne temperature i otoka u području punkcije, koji brzo prolaze. Budući da se cijeli proces kontrolira ultrazvučnim aparatom, isključeni su pogrešni proračuni - punkcija zdjelice, velikih krvnih žila. Međutim, komplikacije se i dalje mogu uočiti:

• krvarenje u bubrežnu šupljinu;
• otvaranje krvarenja u kapsule ciste;
• početak gnojne upale zbog infekcije ciste, bubrega;
• punkcija organa;
• kršenje integriteta obližnjih organa;
• alergija na sklerozirajuću otopinu;
• pijelonefritis.

BITAN! Ako pacijent ima policističnu bolest, ili formaciju veću od 7 cm, punkcija se smatra neučinkovitom.

Klasifikacija:
Jednostrano: kod hroničnog pijelonefritisa, stenoze bubrežne arterije, produžene tromboze bubrežnih vena. U diferencijalnoj dijagnozi uzima se u obzir hipoplazija bubrega.
Bilateralno: s kroničnim glomerulonefritisom, dijabetičkom nefropatijom, nefrosklerozom, drugim sistemskim bolestima: rjeđe s bilateralnim kroničnim pijelonefritisom.

Kliničke manifestacije: terminalni stadijum hroničnog nefritisa sa zatajenjem bubrega; često se primjećuje umor, loša podnošljivost vježbanja, kratak dah sa pleuralnim izljevom i edemom, anemija.Bilateralna atrofija zahtijeva hemodijalizu.

Dijagnostika:
Anamneza.
Laboratorijske pretrage: jednostavna kompletna krvna slika; kulturološki pregled urina i mikroskopija urinarnog sedimenta, analiza dnevnog urina, nivoa kreatinina u krvi; određivanje klirensa kreatinina.
Ultrasonografija. > Podaci ultrazvuka:
Nesrazmjerno mali bubrezi. (Kod atrofije jednog bubrega u pravilu dolazi do kompenzacijskog povećanja suprotnog bubrega.)
stanjivanje parenhima.
Povećana ehogenost parenhima.
Zamućenje kontura tela. Ponekad se bubreg može vizualizirati samo zbog prisutnosti kortikalnih cista (cistična degeneracija piramida medule ili sekundarne retencione ciste).

Preciznost ultrazvučne dijagnostike: Dijagnoza se može postaviti ako je bubreg vizualiziran i nesrazmjerno mali. U završnoj fazi bolesti nema potrebe za histološkom potvrdom dijagnoze, a time i za perkutanom biopsijom.

Tamponada bešike

Kliničke manifestacije: anurija, mogući bol i osjetljivost u donjem dijelu abdomena. Kod produžene tamponade sa stagnacijom mokraće javljaju se kolikasti bolovi. dijagnostika:

Anamneza i pregled: palpabilna masa u donjem dijelu abdomena (puna bešika). Pacijenta se pita o mogućem pokretačkom događaju (biopsija bubrega, aspiracija mjehura, itd.).
Ultrazvuk: Može se koristiti i za vođenje perkutane aspiracije.
Cistoskopija. Podaci ultrazvuka:
Puna bešika.
Često postoje unutrašnji odjeci visokog intenziteta iz zgrušane krvi (npr. nakon aspiracije bešike, kateterizacije), krhotina, kamena ili tumora.
Preciznost ultrazvučne dijagnoze: ultrazvuk može pouzdano dijagnosticirati tamponadu mokraćne bešike. Upotreba drugih dijagnostičkih metoda potrebna je samo za utvrđivanje uzroka tamponade.

v Definicija.

Akutno stanje koje se sastoji od potpunog punjenja mjehura krvnim ugrušcima

zbog hematurije, koja često uzrokuje tešku disuriju i prestanak mokrenja -

akutna retencija urina.

v Etiologija.

Uzrok hematurije mogu biti višestruke bolesti genitourinarnog sistema,

svi oni mogu biti praćeni tamponadom mokraćne bešike:

ª Tamponada mokraćne bešike sa masivnom hematurijom usled povreda gornjeg urinarnog trakta

ª Tamponada mokraćne bešike sa masivnom hematurijom zbog tumora gornjeg

urinarni trakt,

ª tamponada mokraćne bešike u hematuriji zbog tumora mokraćne bešike,

ª Tamponada mokraćne bešike kod hiperplazije prostate.

§ Hematurija i tamponada zbog krvarenja iz proširenih vena

vene prostate i vrata mokraćne bešike,

§ Hematurija i tamponada zbog krvarenja iz oštećenih područja

kapsula prostate (spontana ruptura kapsule, samoljušenje hiperplastike

v Patogeneza razvoja hiperplazije prostate.

Mehanizmi razvoja hematurije i tamponade kod hiperplazije prostate su sljedeći:

ª Hematurija iz proširenih vena prostate.

Kako opstruktivni proces u prostati napreduje i njen volumen se povećava zbog

intravezikalni rast prostate, kršenje venskog odljeva krvi iz

organa, kao rezultat mehaničke kompresije vena prostate i vrata mjehura. Dato

stanje dovodi do razvoja proširenih vena vrata mokraćne bešike sa

degenerativne promjene na njihovim zidovima. Stalna opterećenja detruzora i urinarnog grlića materice

mokraćnog mjehura kako bi se savladao povećani otpor (infravezikalna opstrukcija).

oštar pad intravezikalnog pritiska, koji se u pozadini stalnog pritiska povećava

organ na venama doprinosi stvaranju mikro, a zatim i izraženih suza vena. Krv ulazi

urina direktno u bešiku. Pretjeran dotok krvi u mjehur

isprva se izražava u hematuriji sa nepromijenjenom krvlju, zatim već u pozadini

postojeća infravezikalna opstrukcija, krv se počinje zgrušavati, stvarajući ugruške.

Svaki uzastopni krug opskrbe krvlju povećava broj krvnih ugrušaka u

bešike.

ª Hematurija zbog spontane rupture kapsule prostate.

S razvojem opstruktivnog procesa u prostati i razvojem povećanja volumena prostate

najčešće zbog intravezikalnog rasta prostate osim poremećenog venskog odliva

razvija se napetost i napetost kapsule prostate. Konstantna opterećenja detruzora i

vrat mokraćne bešike kako bi se savladao povećani otpor (infravezikalni

opstrukcija) stvaraju oštre padove intravezikalnog pritiska, koji na pozadini konstantnog

pritisak uvećanog organa na kapsulu doprinosi samopucanju kapsule sa

prolaps tkiva žlijezde u defekt kapsule i razvoj hematurije. Dolazeći

zgrušavanje krvi u mjehuru, svaki uzastopni nalet krvarenja se povećava

broj ugrušaka.

v Simptomi i klinička slika.

Vodeći i glavni simptomi tamponade mokraćne bešike su:

ª Bol i bolna želja za mokrenjem sa tamponadom bešike

praktično se ne razlikuje od onog u akutnoj retenciji urina. Često

(polakiurija, strangurija), bolan nagon za mokrenjem bez efekta ili

neefikasna, palpacija u suprapubičnoj regiji uzrokuje pojačan bol. sick like

pravilo izuzetno nemiran.

ª Hematurija. Primjesa krvi u urinu može biti svježa (nepromijenjena krv) ili

izmijenjena krv, totalna hematurija.

ª Akutna retencija urina u obliku besplodnih i bolnih nagona za

mokrenje uzrokuje jake bolove u mjehuru.

ª Opšti znaci gubitka krvi. S obzirom da je kapacitet mokraćne bešike čoveka u

prosek je 250-300 ml sa razvojem tamponade bešike, može se pretpostaviti

minimalan gubitak krvi u istoj količini. Međutim, količina izgubljene krvi

tamponada mokraćne bešike je obično mnogo veća. U zavisnosti od stepena

gubitak krvi, primjećuju se vanjski znakovi anemije: bljedilo kože i vidljivo

sluzokože,ubrzan puls,sklonost hipotenziji itd.

v Dijagnostika.

ª Pritužbe. Pacijenti se žale na manifestacije glavnih simptoma: odsutnost

spontano mokrenje, krv u mokraći, bolan nagon za

mokrenje, opšta slabost, vrtoglavica.

ª Anamneza. U toku istraživanja, u pravilu, ispada da ova hematurija nije prva i

ranije su postojale epizode samozaustavljajuće makrohematurije. Takođe se ispostavilo

duga istorija simptoma opstrukcije izlaznog mjehura.

ª Inspekcija. Vizualno, mjehur, u pravilu, strši iznad maternice. Opipljivo

strši iznad grudi, puna bešika,palpacija uzrokuje oštar

bol. Dolazi iz uretre na pozadini pune bešike mala

broj krvnih ugrušaka ili krvlju obojenog urina.Rektalno utvrđeno povećano,

elastična adenomatozna prostata.Blijeda koža i vidljive sluzokože,

drugi spoljni znaci anemije.

ª Laboratorijska dijagnostika. Smanjene vrijednosti u zavisnosti od stepena gubitka krvi

crvena krv: ukupan broj crvenih krvnih zrnaca i hemoglobin . Krvni ugrušci u bešici

mjehur i OZM koji se razvijaju na ovoj pozadini uzrokuju upalnu reakciju krvi u obliku

leukocitoza ,pomak formule leukocita ulijevo ,povišen ESR .

Dugotrajnom tamponadom mjehura na pozadini AUR-a razvija se anemija

kršenje funkcije evakuacije gornjeg urinarnog trakta, funkcija čišćenja je smanjena

bubrega, što je izraženo azotemija- kreatinin u krvi može doseći 150 µmol / l i

iznad, urea - preko 10 mmol / l, rezidualni azot - preko 50 - 60 mg%.

ª Ultrazvučna dijagnostika.

§ Ultrazvučni pregled mokraćne bešike i prostate. Pored povećanog

određuje se adenomatozna prostata u bešici veliki broj ugrušaka

krv izvođenje svih prepunom bešikom u vidu edukacije

mešovita ehogenost. Ponekad je moguće vizualizirati defekt kapsule pomoću

susjedni krvni ugrušak. Prema veličini i obimu obrazovanja, možete

procijeniti količinu gubitka krvi.

§ Ultrazvučno skeniranje bubrega i gornjih mokraćnih puteva. Omogućava postavljanje dijagnoze

ponekad spajanje sa tamponadom mokraćne bešike supravezikalno

opstrukcija u vidu bilateralne dilatacije gornjeg urinarnog trakta. Stepen dilatacije

može dostići značajne veličine: ureter do 3-4 cm, karlica do 4-5 cm,

ª Tretman.

Razvoj i stalna tamponada mokraćnog mjehura je indikacija za

kirurško liječenje - revizija mjehura, transvezikalna adenomektomija.

− Odgođeno hirurško liječenje.

Na pozadini hemostatski,antibakterijski i zamjena za krv terapija

proizvesti ispiranje mjehura od ugrušaka kroz uretralni kateter.

Uspješan završetak posljednjeg i nema kontinuiranog krvarenja daje

vrijeme za sistematski pregled pacijenta i pripremu za odloženo

hirurška intervencija.

− Hitno hirurško lečenje.

Neispiranje tamponade (ugrušaka), ponovni razvoj tamponade i

kontinuirano masivno krvarenje je indikacija za hitno

hirurška intervencija: revizija mjehura i adenomektomija.

Povratak