Tab petunjuk penggunaan. Tablet batuk - petunjuk penggunaan resmi, jenis obat mukaltik, cara memilih obat yang tepat

Vizarsin Ku-tab: petunjuk penggunaan dan ulasan

Vizarsin Ku-tab adalah obat untuk pengobatan disfungsi ereksi; penghambat PDE-5.

Bentuk rilis dan komposisi

Vizarsin Ku-tab diproduksi dalam bentuk tablet yang dapat terdispersi di rongga mulut: agak bikonveks, bulat, warnanya hampir putih atau putih, berbau mint, kemungkinan mengandung bercak gelap (1 buah dalam lepuh, 1 atau 2 lepuh dalam kemasan karton; menurut 4 buah dalam lepuh, dalam kotak karton 1, 2 atau 3 lepuh).

Komposisi 1 tablet:

• zat aktif: sildenafil – 25, 50 atau 100 mg;
• komponen tambahan: aspartam, neohesperidin dihydrochalcone (E959), kalsium silikat FM1000, crospovidone tipe A, mannitol, hyprolose, rasa mint, magnesium stearat, rasa peppermint (minyak mint, gom akasia, air, levomenthol, sorbitol, maltodekstrin).

Sifat farmakologis

Farmakodinamik

Sildenafil adalah penghambat selektif yang kuat dari siklik guanosin monofosfat (cGMP), fosfodiesterase tipe 5 (PDE-5) spesifik. Zat tersebut mengembalikan gangguan fungsi ereksi dalam kondisi rangsangan seksual dengan meningkatkan aliran darah di pembuluh penis.

Mekanisme fisiologis yang menyebabkan ereksi penis adalah pelepasan nitric oxide (NO) di corpus cavernosum selama rangsangan seksual.

Dengan mengaktifkan enzim guanylate cyclase, NO menyebabkan peningkatan kadar cGMP dan selanjutnya relaksasi sel otot polos jaringan kavernosa, yang mendorong pengisiannya dengan darah.

Tanpa memberikan efek relaksasi langsung pada corpus cavernosum manusia yang terisolasi, sildenafil meningkatkan efek NO karena penekanan PDE-5, yang bertanggung jawab atas pemecahan cGMP. Selama aktivasi sistem NO/cGMP, yang terjadi selama rangsangan seksual, penghambatan PDE-5 oleh sildenafil menyebabkan peningkatan konsentrasi cGMP di corpus cavernosum. Oleh karena itu, untuk mendapatkan efek farmakologis positif dari Vizarsin Ku-tab, diperlukan rangsangan seksual.

Penelitian in vitro menunjukkan bahwa sildenafil selektif terhadap PDE-5, yang terlibat dalam perkembangan ereksi. Efek zat ini terhadap PDE-5 secara signifikan melebihi aktivitasnya terhadap PDE lain yang diketahui. Sehubungan dengan PDE-6, yang terlibat dalam fototransmisi di retina, selektivitas sildenafil 10 kali lebih sedikit. Bila digunakan dalam dosis maksimum yang dianjurkan, selektivitasnya untuk PDE-5 melebihi PDE-1 sebanyak 80 kali lipat, dan untuk PDE-2, 3, 4, 7, 8, 9, 10 dan 11 – sebanyak 700 kali atau lebih. Aktivitas sildenafil yang diamati terhadap PDE-3 (isoform spesifik cAMP dari PDE), yang terlibat dalam kontrol kontraktilitas otot jantung, kira-kira 4000 kali lebih lemah dibandingkan aktivitas PDE-5.

Obat ini dapat menyebabkan sedikit penurunan tekanan darah (BP) sementara, biasanya tanpa manifestasi klinis. Setelah mengonsumsi Visarsin Ku-tab dengan dosis 100 mg, penurunan tekanan darah sistolik maksimal pada posisi terlentang kurang lebih 8,3 mm Hg. Seni., dan tekanan darah diastolik – 5,3 mm Hg. Seni. Efek ini dikaitkan dengan efek vasodilatasi sildenafil, mungkin karena peningkatan kadar cGMP pada sel otot polos dinding pembuluh darah. Pada sukarelawan sehat, penggunaan obat tunggal dengan dosis kurang dari 100 mg tidak menyebabkan perubahan signifikan secara klinis pada elektrokardiogram (EKG). Sildenafil tidak berpengaruh pada curah jantung dan tidak mengganggu aliran darah melalui arteri stenotik.

Dengan adanya disfungsi ereksi dan angina stabil pada pasien yang secara teratur menerima obat antiangina (kecuali nitrat), setelah mengonsumsi Visarsin Ku-tab dibandingkan dengan plasebo, tidak ada perbedaan signifikan yang dicatat dalam interval waktu sebelum berkembangnya serangan angina selama periode tersebut. tes latihan.

Dalam beberapa kasus, 1 jam setelah meminum sildenafil dengan dosis 100 mg, menggunakan tes Farnsworth Munsell 100 warna, pasien ditemukan mengalami perubahan sementara dalam kemampuan membedakan corak warna tertentu (biru/hijau). 2 jam setelah minum obat, perubahan ini tidak terdeteksi. Gangguan pengenalan warna diduga disebabkan oleh penghambatan PDE6. Tidak ada efek obat terhadap persepsi kontras, ketajaman penglihatan, elektroretinogram, diameter pupil atau tekanan intraokular. Pada pasien yang didiagnosis dengan degenerasi makula terkait usia tahap awal, Vizarsin Qu-tab dengan dosis 100 mg dengan dosis tunggal tidak menyebabkan perubahan penglihatan yang signifikan secara klinis, dinilai dengan tes yang sesuai (ketajaman penglihatan, persepsi warna, Amsler grid, fotostres dan perimetri Humphrey).

Saat mengonsumsi 100 mg sildenafil pada sukarelawan sehat, tidak ada perubahan morfologi atau motilitas sperma yang diamati.

Dalam studi sildenafil dosis tetap, jumlah pria yang melaporkan peningkatan ereksi adalah 62% dengan dosis 25 mg, 74% dengan dosis 50 mg, dan 82% dengan dosis 100 mg, dibandingkan dengan 25% dengan plasebo. Analisis Indeks Disfungsi Ereksi Internasional menunjukkan bahwa selain meningkatkan ereksi, penggunaan obat juga meningkatkan kualitas orgasme dan menjamin kepuasan dalam hubungan seksual. Efektivitas dan keamanan Vizarsin Qu-tab tetap ada dengan penggunaan jangka panjang.

Farmakokinetik

Sildenafil ditandai dengan penyerapan yang cepat. Setelah pemberian oral pada perut kosong, konsentrasi maksimum (Cmax) zat dalam plasma darah dicapai dalam waktu 30-120 menit (median 60 menit). Ketersediaan hayati absolut sekitar 41% (dari 25 hingga 63%). Dalam kisaran dosis 25-100 mg, farmakokinetik sildenafil [Cmax dan area di bawah kurva konsentrasi-waktu (AUC)] adalah linier. Mengkonsumsi obat dengan makanan mengurangi laju penyerapan, sedangkan waktu untuk mencapai konsentrasi maksimum (T Cmax) meningkat sekitar 60 menit, dan Cmax menurun sekitar 29%.

Volume distribusi (Vd) obat pada konsentrasi kondisi tunak rata-rata 105 l; setelah dosis oral tunggal 100 mg, Cmax bisa sama dengan 440 ng/ml (koefisien variasi adalah 40%). Karena pengikatan zat aktif dan metabolit utamanya yang bersirkulasi ke protein plasma mencapai 96%, konsentrasi plasma rata-rata fraksi bebas sildenafil dapat mencapai 18 ng/ml (38 nmol). 1,5 jam setelah pemberian oral 100 mg Visarsin Qu-tab pada sukarelawan sehat, kurang dari 0,0002% dosis (rata-rata 188 ng) terdeteksi dalam air mani.

Proses transformasi metabolik sildenafil terjadi terutama di hati dengan partisipasi isoenzim mikrosomal sitokrom P450: CYP3A4 (jalur utama) dan CYP2C9 (jalur tambahan). Melalui N-demetilasi sildenafil, metabolit utamanya yang bersirkulasi terbentuk. Selektivitas metabolit terhadap PDE sebanding dengan sildenafil, aktivitas metabolit terhadap PDE-5 in vitro dapat mencapai 50% dari aktivitas zat dalam dosis awal. Dalam plasma darah sukarelawan sehat, kadar produk metabolisme ini sama dengan 40% kadar sildenafil, dan mengalami biotransformasi lebih lanjut, waktu paruhnya (T 1/2) kira-kira 4 jam.

Total pembersihan sildenafil adalah 41 liter per jam, waktu paruh akhir adalah 3-5 jam. Ekskresi zat dalam bentuk metabolit dilakukan terutama oleh usus - sekitar 80% dari dosis, dan dalam jumlah lebih kecil oleh ginjal - sekitar 13% dari dosis.

Indikasi untuk digunakan

Gairah seksual diperlukan agar obat dapat bekerja.

Kontraindikasi

Mutlak:

• infark miokard atau kecelakaan serebrovaskular (stroke) yang diderita dalam 6 bulan terakhir;
• hipotensi arteri (tekanan darah di bawah 90/50 mm Hg);
• gagal jantung parah, angina tidak stabil dan bentuk lesi kardiovaskular parah lainnya, yang menyebabkan pria tidak dianjurkan untuk melakukan aktivitas seksual;
• gangguan fungsional hati yang parah;
• intoleransi fruktosa bawaan (karena sorbitol termasuk dalam komposisi Visarsin Ku-tab);
• fenilketonuria (karena aspartam yang terkandung dalam produk merupakan sumber fenilalanin);
• kehilangan penglihatan pada satu mata karena neuropati optik iskemik anterior non-arteritik (AION non-arteritik), terlepas dari apakah patologi ini terkait atau tidak dengan penggunaan inhibitor PDE-5 sebelumnya;
• penyakit degeneratif retina herediter (distrofi retina herediter), seperti retinitis pigmentosa (dengan kemungkinan adanya kelainan genetik PDE retina), karena profil keamanan sildenafil pada pasien tersebut belum diteliti;
• penggunaan simultan dengan donor NO (termasuk amil nitrit) atau nitrat dalam bentuk apa pun karena sildenafil dapat meningkatkan efek antihipertensi nitrat (dimediasi melalui NO/cGMP);
• penggunaan kombinasi dengan obat lain untuk pengobatan disfungsi ereksi, karena efektivitas dan keamanan Vizarsin Qu-tab dalam kombinasi ini belum diteliti;
• usia di bawah 18 tahun;
• kombinasi dengan ritonavir;
• hipersensitivitas terhadap salah satu komponen obat.

Visarsin Qu-tab tidak dimaksudkan untuk digunakan pada wanita.

Kontraindikasi relatif (sildenafil harus digunakan dengan sangat hati-hati pada kondisi/penyakit berikut):

• aritmia yang bersifat mengancam jiwa;
• sindrom atrofi sistem multipel atau obstruksi saluran keluar ventrikel kiri [kardiomiopati obstruktif hipertrofik (HOCM), stenosis aorta];
• pembacaan tekanan darah di atas 170/100 mm Hg. Seni.;
• kondisi yang merupakan predisposisi terjadinya priapisme (leukemia, multiple myeloma, anemia sel sabit);
• deformasi anatomi penis (fibrosis kavernosa, angulasi atau penyakit Peyronie);
• masa eksaserbasi tukak lambung atau duodenum, penyakit yang disertai pendarahan (karena kurangnya informasi tentang keamanan penggunaan);
• indikasi dalam anamnesis episode perkembangan AION non-arteritik;
• penggunaan simultan alpha-blocker.

Petunjuk penggunaan Vizarsin Ku-tab: cara dan dosis

Visarsin Qu-tab diambil secara lisan.

Tablet yang dapat didispersikan secara oral dapat digunakan sebagai bentuk alternatif bagi pasien yang mengalami kesulitan menelan tablet salut selaput Vizarsin. Karena tablet yang dapat didispersikan secara oral rapuh dan mudah pecah, tidak disarankan untuk memerasnya melalui kemasan foil. Jangan meminum tablet dengan tangan basah karena dapat mulai larut.

Sebelum meminumnya, Anda perlu mengambil lepuh berisi obat dan membengkokkannya di sepanjang garis patah. Untuk membuka lepuh, tarik perlahan tepi kertas timah dan keluarkan tablet dengan hati-hati, sambil mengocoknya ke telapak tangan Anda. Setelah itu, tablet harus segera diletakkan di lidah dan, untuk memudahkan menelan, disimpan di mulut selama beberapa detik sampai larut sepenuhnya. Kemudian Vizarsin Ku-tab bisa dicuci dengan cairan.

Jangan mencampur tablet dispersi oral dengan makanan. Saat menggunakan obat dengan makanan berlemak, efeknya mungkin terlihat lebih lambat dibandingkan saat diminum saat perut kosong.

Bagi kebanyakan pria dewasa, dosis yang dianjurkan adalah 50 mg, yang sebaiknya diminum sekitar 1 jam sebelum aktivitas seksual jika diperlukan. Dosis Vizarsin Ku-tab, dengan mempertimbangkan tolerabilitas dan efektivitasnya, dapat ditingkatkan menjadi 100 mg atau dikurangi menjadi 25 mg. Dosis maksimum yang diijinkan tidak boleh melebihi 100 mg, diminum tidak lebih dari sekali sehari.

Efek samping

• sistem saraf: sangat sering – sakit kepala; sering - pusing; jarang – hipoestesi, kantuk; jarang – pingsan, kecelakaan serebrovaskular; dengan frekuensi yang tidak diketahui – kejang, serangan iskemik sementara, kejang kambuh;
• saluran pencernaan: sering – pencernaan yg terganggu; jarang – mual, mulut kering, muntah;
• jaringan muskuloskeletal dan ikat: jarang – mialgia;
• kelenjar susu dan organ genital: jarang – pendarahan dari penis, hematospermia; dengan frekuensi yang tidak diketahui - ereksi berkepanjangan, priapisme;
• sistem kemih: jarang – hematuria;
• kulit dan jaringan subkutan: jarang – ruam kulit; dengan frekuensi yang tidak diketahui - nekrolisis epidermal toksik (sindrom Lyell), sindrom Stevens-Johnson;
• sistem kardiovaskular (CVS): sering – perasaan hot flashes; jarang – takikardia, jantung berdebar; jarang - fibrilasi atrium, peningkatan/penurunan tekanan darah, infark miokard; dengan frekuensi yang tidak diketahui - angina tidak stabil, aritmia ventrikel, kematian jantung mendadak;
• gangguan labirin dan organ pendengaran: sering - tinitus, vertigo; jarang - tuli;
• organ penglihatan: sering - gangguan penglihatan, kromatopsia (gangguan penglihatan warna); jarang - gangguan lakrimasi, kerusakan konjungtiva; dengan frekuensi tidak diketahui – cacat bidang visual, oklusi pembuluh darah retina, AION non-arteritik;
• organ dada dan mediastinum, sistem pernapasan: sering - hidung tersumbat; jarang – mimisan;
• sistem kekebalan tubuh: jarang – reaksi hipersensitivitas;
• data laboratorium dan instrumental: jarang - peningkatan denyut jantung;
• gangguan lain: jarang - peningkatan kelelahan, nyeri dada.

Overdosis

Dengan dosis tunggal Visarsin Qu-tab dengan dosis kurang dari 800 mg, efek sampingnya serupa dengan penggunaan sildenafil dalam dosis yang lebih rendah, namun frekuensi dan tingkat keparahan gangguan ini meningkat. Penggunaan obat dengan dosis 200 mg tidak menyebabkan peningkatan efeknya, namun menyebabkan peningkatan frekuensi efek samping, seperti hidung tersumbat, pencernaan yg terganggu, sakit kepala, pusing, kemerahan, dan gangguan penglihatan.

Jika terjadi overdosis, pengobatan simtomatik dilakukan. Hemodialisis tidak efektif karena sildenafil memiliki ikatan yang kuat dengan protein plasma dan tidak diekskresikan oleh ginjal.

instruksi khusus

Sebelum memulai terapi obat, untuk mendiagnosis disfungsi ereksi dan menentukan kemungkinan penyebab perkembangannya, perlu mempelajari riwayat kesehatan pasien dan melakukan pemeriksaan klinis secara menyeluruh.

Karena ada risiko tertentu dari sistem kardiovaskular akibat aktivitas seksual, sebelum memulai pengobatan apa pun untuk disfungsi ereksi, perlu dilakukan penilaian terhadap kondisi pasien. Tingkat kematian akibat penyakit kardiovaskular dan kejadian infark miokard saat menggunakan sildenafil tidak berbeda dibandingkan dengan pasien pada kelompok plasebo.

Selama penggunaan sildenafil pasca pemasaran, ada laporan komplikasi kardiovaskular yang serius (terkait waktu dengan penggunaan obat ini), termasuk kematian jantung mendadak, infark miokard, aritmia ventrikel, angina tidak stabil, serangan iskemik transien, perdarahan serebrovaskular, hipertensi. /hipotensi. Mayoritas pasien dalam kelompok ini memiliki faktor risiko kardiovaskular. Banyak dari kasus ini terjadi selama atau segera setelah aktivitas seksual, dan sejumlah kecil terjadi dalam waktu singkat setelah mengonsumsi sildenafil tanpa aktivitas seksual. Tidak mungkin untuk membangun hubungan langsung antara perkembangan patologi ini dan faktor apa pun.

Karena Visarsina Qu-tab memiliki efek vasodilatasi, yang menyebabkan penurunan tekanan darah sementara dan sedikit, sebelum memulai penggunaannya, perlu untuk menilai dengan cermat kemungkinan ancaman dari manifestasi yang tidak diinginkan ini dengan latar belakang penyakit penyerta tertentu. terutama saat melakukan aktivitas seksual. Peningkatan kerentanan terhadap efek vasodilatasi diamati pada pasien dengan HOCM, stenosis aorta, atau sindrom atrofi sistem multipel yang jarang terjadi, disertai dengan gangguan parah pada regulasi tekanan darah otonom.

Karena alpha-blocker adalah vasodilator, bila dikombinasikan dengan inhibitor PDE-5, ancaman penurunan tekanan darah yang berlebihan menjadi lebih buruk. Pasien yang menerima alpha-blocker harus menggunakan Vizarsin Qu-tab dengan hati-hati, karena dalam kasus kecenderungan individu, hal ini dapat menyebabkan gejala hipotensi arteri, biasanya diamati dalam waktu 4 jam setelah mengonsumsi sildenafil.

Untuk meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi ini, perlu untuk mulai menggunakan Visarsin Qu-tab selama pengobatan dengan alpha-blocker hanya setelah stabilisasi parameter hemodinamik telah tercapai. Juga dalam kasus ini, dianjurkan untuk mengurangi dosis awal sildenafil menjadi 25 mg. Untuk pasien yang sudah menerima sildenafil saat meresepkan terapi alfa-blocker, disarankan untuk mulai menggunakan dosis rendah. Penurunan tekanan darah berikutnya dengan kombinasi ini mungkin disebabkan oleh peningkatan dosis alpha-blocker secara bertahap. Pasien harus diberitahu bagaimana harus bertindak jika terjadi tanda-tanda hipotensi ortostatik.

Selama pengobatan dengan semua inhibitor PDE5 (termasuk sildenafil), jarang ada laporan AION non-arteritik, disertai dengan kemunduran atau kehilangan penglihatan. Perkembangan patologi ini diamati pada pasien yang sebagian besar memiliki faktor risiko seperti hiperlipidemia, diabetes mellitus, usia di atas 50 tahun, pendalaman (penggalian) kepala saraf optik, penyakit jantung koroner (PJK), dan hipertensi arteri. Hubungan sebab-akibat antara perkembangan komplikasi ini dan penggunaan inhibitor PDE5 tidak dapat ditentukan. Jika terjadi kehilangan penglihatan secara tiba-tiba, Anda harus berhenti mengonsumsi Vizarsin Qu-tab dan segera berkonsultasi dengan dokter spesialis.

Kasus kehilangan atau penurunan pendengaran secara tiba-tiba telah dilaporkan selama terapi dengan inhibitor PDE5, termasuk sildenafil, terutama pada pasien yang memiliki faktor risiko terjadinya reaksi merugikan ini. Tidak mungkin untuk menentukan apakah kehilangan atau penurunan pendengaran yang tiba-tiba berhubungan dengan penggunaan sildenafil. Jika kelainan ini berkembang, Anda harus berhenti minum obat dan segera mencari pertolongan medis.

Dampaknya terhadap kemampuan mengemudikan kendaraan dan mekanisme yang kompleks

Belum ada informasi mengenai dampak negatif Vizarsin Ku-Tab terhadap kemampuan bekerja dengan mekanisme kompleks dan mengendarai mobil. Namun, karena pusing, penurunan tekanan darah, persepsi penglihatan kabur, kromatopia dan efek serupa lainnya dapat terjadi saat mengonsumsi obat, dalam situasi ini pasien perlu menentukan kerentanan individu terhadap penggunaan sildenafil, terutama pada awal terapi dan saat menyesuaikan dosisnya.

Gunakan selama kehamilan dan menyusui

Visarsin Qu-tab tidak dimaksudkan untuk digunakan pada wanita sesuai dengan indikasi terdaftarnya.

Gunakan di masa kecil

Visarsin Qu-tab tidak digunakan dalam praktik pediatrik.

Untuk gangguan fungsi ginjal

Dengan adanya gangguan ginjal ringan atau sedang [klirens kreatinin (CC) 30-80 ml/menit], parameter farmakokinetik sildenafil tidak berubah setelah dosis tunggal 50 mg. Jika dibandingkan dengan teman sebaya yang sehat, rata-rata nilai Cmax dan AUC metabolit N-demetilasi meningkat masing-masing sebesar 73 dan 126%. Dengan latar belakang gagal ginjal berat (klirens kreatinin di bawah 30 ml/menit), terjadi penurunan pembersihan sildenafil, yang menyebabkan peningkatan nilai Cmax dan AUC sekitar 2 kali lipat (masing-masing sebesar 88 dan 100%). ) jika dibandingkan dengan pasien tanpa gangguan ginjal pada kelompok umur yang sama.

Untuk gagal ginjal ringan sampai sedang (klirens kreatinin 30-80 ml/menit), penyesuaian dosis tidak diperlukan.

Untuk pasien dengan gagal ginjal berat, dosis Visarsin Qu-tab harus dikurangi menjadi 25 mg. Tergantung pada tolerabilitas dan efektivitas obat, dosisnya dapat ditingkatkan menjadi 50 dan 100 mg.

Untuk disfungsi hati

Dengan adanya sirosis hati kelas A dan B menurut klasifikasi Child-Pugh, pembersihan sildenafil menurun, yang menyebabkan peningkatan Cmax dan AUC (masing-masing sebesar 47 dan 84%) dibandingkan dengan pasien pada kelompok usia yang sama. dengan fungsi hati yang normal. Pada pasien dengan disfungsi hati parah, farmakokinetik obat belum diteliti.

Dengan patologi hati yang ada (khususnya sirosis), dosis Visarsin Ku-tab harus dikurangi menjadi 25 mg, dengan kemungkinan peningkatan lebih lanjut menjadi 50 dan 100 mg, dengan mempertimbangkan tolerabilitas dan hasil terapi.

Gunakan di usia tua

Pada pasien sehat berusia 65 tahun ke atas, pembersihan sildenafil berkurang, dan kadar plasma zat ini serta metabolit aktif N-demetilasinya kira-kira 90% lebih tinggi dibandingkan pada pria muda berusia 18-45 tahun. Konsentrasi plasma sildenafil bebas, dengan mempertimbangkan karakteristik pengikatan protein terkait usia, meningkat sekitar 40%.

Pasien lanjut usia tidak memerlukan penyesuaian dosis Vizarsin Qu-tab.

Interaksi obat

Kemungkinan pengaruh obat/obat lain terhadap parameter farmakokinetik sildenafil:

• isoenzim sitokrom P450 (menurut penelitian in vitro): penurunan pembersihan dapat diamati;
• penghambat isoenzim CYP3A4 (termasuk simetidin, eritromisin, ketokonazol): ada penurunan pembersihan obat, tetapi frekuensi reaksi merugikan tidak meningkat (sildenafil harus dimulai dengan dosis 25 mg);
• ritonavir (penghambat sitokrom P450 yang kuat), penghambat protease HIV (2 kali/hari dengan dosis 500 mg): AUC dan Cmax dalam plasma darah meningkat masing-masing sebesar 11 dan 4 kali, setelah 24 jam tingkat sildenafil dalam plasma kira-kira 200 ng/ml (saat mengonsumsi sildenafil saja – 5 ng/ml; kombinasi ini dikontraindikasikan);
• saquinavir (inhibitor isoenzim CYP3A4), inhibitor protease HIV (3 kali/hari dengan dosis 1200 mg): AUC dan Cmax sildenafil (1 kali/hari dengan dosis 100 mg) masing-masing meningkat sebesar 210 dan 140%;
• itraconazole dan ketoconazole (penghambat kuat isoenzim CYP3A4): efek signifikan pada farmakokinetik obat mungkin terjadi;
• eritromisin (5 hari, 2 kali sehari dengan dosis 500 mg): AUC meningkat 182%;
• azitromisin (3 hari, 500 mg per hari): AUC, Tmax, Cmax, T ½ sildenafil atau metabolit utamanya tidak berubah;
• cimetidine (800 mg): konsentrasi plasma sildenafil (50 mg) meningkat sebesar 56%;
• aluminium/magnesium hidroksida: dengan dosis tunggal, ketersediaan hayati obat tidak berubah;
• nicorandil (hibrida aktivator saluran nitrat dan kalium): ada potensi interaksi serius antara obat-obatan ini;
• tiazid dan diuretik mirip tiazid, diuretik loop dan hemat kalium, penghambat isoenzim CYP2C9 (fenitoin, warfarin, tolbutamida), penghambat isoenzim CYP2D6 (antidepresan trisiklik, penghambat reuptake serotonin selektif), penginduksi isoenzim CYP450 (barbiturat, rifampisin), antagonis kalsium, penghambat angiotensin enzim pengonversi tensin (ACE), beta-blocker: tidak ada perubahan parameter farmakokinetik obat yang terdeteksi;
• jus jeruk bali: sedikit peningkatan kadar zat aktif dalam plasma darah mungkin terjadi.

Kemungkinan efek Vizarsin Qu-tab terhadap farmakokinetik bahan/obat lain:

• isoenzim sitokrom P450 2C9, 1A2, 2C19, 2E1, 2D6, dan 3A4 [konsentrasi penghambatan setengah maksimal (IC 50) ≥150 µmol]: menurut penelitian in vitro, efek obat pada pembersihan substrat isoenzim ini adalah tidak sepertinya;
• doxazosin (alpha-blocker) dalam dosis 4/8 mg: pada pasien dengan hiperplasia prostat jinak dan hemodinamik stabil yang dicapai dengan doxazosin, kasus hipotensi ortostatik simtomatik yang jarang terjadi, dimanifestasikan oleh pusing, tetapi tanpa pingsan, mungkin terjadi;
• warfarin (40 mg), tolbutamide (250 mg): tidak ada interaksi dengan sildenafil (50 mg) yang terdeteksi;
• asam asetilsalisilat (150 mg): perpanjangan waktu perdarahan tambahan bila dikombinasikan dengan obat (50 mg) belum diketahui;
• etanol: bila dikombinasikan dengan sildenafil (50 mg) pada sukarelawan sehat, efek hipotensi etanol tidak meningkat (Cmax etanol dalam serum darah sekitar 80 mg/dl);
• penghambat alfa, penghambat saluran kalsium lambat, penghambat neuron adrenergik, obat kerja sentral, vasodilator, antagonis reseptor angiotensin II, penghambat ACE, penghambat beta, diuretik dan obat antihipertensi lainnya: perbedaan efek samping kombinasi ini dengan pasien yang memakai plasebo , tidak ditandai;
• amlodipine: dengan latar belakang hipertensi arteri, ditemukan penurunan tekanan darah tambahan, yang sebanding dengan bila hanya menggunakan sildenafil;
• saquinavir dan ritonavir (HIV protease inhibitor): tidak ada perubahan pada parameter farmakokinetik obat ini.

Analog

Analog dari Vizarsin Ku-tab adalah: Silafil, Vizarsin, Viasan-LF, Dynamico, Sildenafil, Rijamp, Vildegra, Taxier, Viatail, Ereksezil, Revatio, Maxigra, Sildenafil VERTEX, Viagra, Sildenafil SZ, Tornetis, Olmax Strong, Silden.

Syarat dan ketentuan penyimpanan

Simpan dalam kemasan aslinya, jauhkan dari jangkauan anak-anak, pada suhu tidak melebihi 25 °C.

Umur simpan – 2 tahun.

Tablet obat batuk (begitulah sebutannya) merupakan obat terjangkau yang membantu menghilangkan gejala umum penyakit saluran pernafasan, yaitu refleks batuk yang disertai keluarnya lendir atau biasa disebut dengan lendir kering.

Mereka telah hadir di pasar farmasi selama beberapa dekade. Di masa Soviet, satu paket obat hanya berharga beberapa kopek dan ada di setiap lemari obat di rumah. Saat ini tablet thermopsis masih tersedia dan diminati, terbuat dari bahan tumbuhan alami dan tidak mengandung komponen kimia.

Bahan aktif tablet batuk adalah ramuan thermopsis. Ini adalah tanaman obat abadi dari keluarga kacang-kacangan, tumbuh di Ural, Siberia, Mongolia, dan Tibet. Khasiat obat tanaman ini disebabkan oleh komposisinya. Daun dan batang thermopsis mengandung lima jenis alkaloid, saponin, senyawa lendir, tanin, minyak atsiri, resin, dan asam askorbat.

Kelompok klinis dan farmakologis

Obat herbal dengan tindakan ekspektoran.

Ketentuan penjualan dari apotek

Bisa membeli tanpa resep dokter.

Harga

Berapa ratus tablet obat batuk zn yang ada di apotek? Harga rata-rata adalah 30 rubel.

Komposisi dan bentuk rilis

Produk ini tersedia dalam bentuk tablet. Setiap tablet berwarna abu-abu (terkadang kehijauan) terbuat dari bubuk terkompresi yang mengandung:

• Termopsis (0,0067 g);
• Natrium bikarbonat (0,25 gram).

Thermopsis adalah tanaman yang tumbuh di seluruh Amerika Utara dan Asia. Telah lama dikenal sebagai obat batuk yang efektif dan sering digunakan dalam bidang farmasi untuk membuat obat-obatan berkualitas tinggi. Tablet obat batuk mengandung ekstrak ramuan ini dalam jumlah yang cukup, yang menjelaskan efek terapeutiknya.

efek farmakologis

• penghapusan atonia usus, yang sangat berguna untuk sembelit kronis, sindrom iritasi usus besar, setelah operasi perut;
• rangsangan nafsu makan– digunakan untuk anoreksia yang bersifat somatik dan neurogenik, jika terjadi penurunan nafsu makan akibat penyakit menular dan inflamasi;
• peningkatan tekanan sistemik– inilah mengapa ramuan ini digunakan untuk hipotensi arteri;
• keluarnya dahak - zat yang termasuk dalam tanaman tidak hanya mengubah batuk non-produktif menjadi batuk basah, tetapi juga membantu menghilangkan lendir dan dahak dari bronkus dan alveoli;
• dilatasi pembuluh darah kecil, meredakan sakit kepala - dalam hal ini, obat herbal dapat menghilangkan cephalgia akibat kejang pembuluh darah atau ketegangan otot;
• efek obat penenang– berguna dalam pengobatan depresi, kecemasan, psikosis.
• tanaman dapat meningkatkan tonus rahim, memiliki efek anti inflamasi, meredakan gejala demam (lemah, menggigil).

Sedangkan natrium bikarbonat membantu mengurangi kekentalan dahak sehingga merangsang sekresi kelenjar bronkus.

Semua komponen tablet ini idealnya diserap oleh saluran pencernaan. Efek maksimum obat diamati tiga puluh sampai empat puluh menit setelah pemberian oral, dan berlangsung selama dua sampai enam jam. Obat dikeluarkan dari tubuh oleh kelenjar bronkial, lapisan mukosa saluran pernafasan dan ginjal.

Indikasi untuk digunakan

Apa yang bisa mereka bantu?Tablet obat batuk diresepkan kepada pasien secara oral untuk pengobatan gejala penyakit saluran pernafasan yang disertai batuk obsesif paroksismal dan tidak produktif, yaitu:

1. Laringotrakeitis;
2. Bronkiolitis;

Kontraindikasi

Segala bentuk obat yang mengandung ekstrak thermopsis dikontraindikasikan pada kondisi berikut:

• asma bronkial;
• kegagalan pernafasan;
• masa kehamilan dan menyusui;
• intoleransi individu terhadap komponen obat;
• tukak lambung pada lambung dan duodenum (termasuk riwayat);
• penyakit paru-paru dengan kecenderungan hemoptisis (tuberkulosis, kanker paru-paru);
• bentuk akut pielonefritis atau glomerulonefritis.

Pasien hipertensi harus sangat berhati-hati saat mengonsumsi obat berbahan termopsis, karena selama pengobatan ada kemungkinan besar peningkatan tekanan darah. Di bawah pengawasan dokter dan hanya jika ada indikasi, obat ini diresepkan untuk anak di bawah usia 12 tahun.

Resep selama kehamilan dan menyusui

Data mengenai keamanan tablet obat batuk untuk ibu hamil dan janin tidak tersedia dan tidak diketahui apakah pengobatan dapat berdampak buruk pada perkembangan intrauterin anak. Mengingat data ini, tablet batuk dikontraindikasikan untuk digunakan pada semua tahap kehamilan.

Bahan aktif obat dapat dikeluarkan melalui ASI dan masuk ke dalam tubuh bayi, sehingga tablet obat batuk sebaiknya tidak dikonsumsi oleh ibu menyusui. Jika pengobatan dengan obat tersebut diperlukan, sebaiknya putuskan untuk menghentikan laktasi atau berkonsultasi dengan dokter untuk memilih obat batuk lain yang efektif dan aman.

Dosis dan cara pemberian

Sebagaimana tercantum dalam petunjuk penggunaan, dosis tablet batuk untuk berbagai usia adalah sebagai berikut:

• Untuk anak di atas 12 tahun, obat ini diresepkan satu tablet 2 hingga 3 kali sehari. Waktu pengobatan biasanya tidak melebihi lima hari. Jika kursus telah selesai, namun batuk tetap ada, keputusan untuk memperpanjang terapi hanya dapat dibuat oleh dokter.
• Orang dewasa juga minum tablet tiga kali sehari, pengobatannya berlangsung dari 3 sampai 5 hari. Dengan izin dokter, jumlah tablet dapat ditingkatkan di bawah pengawasan terus-menerus dari tenaga medis.

Karena ramuan thermopsis memiliki efek mengiritasi mukosa lambung dan ujung saraf, overdosis obat dapat memicu mual dan muntah yang parah.

Untuk menghilangkan masalah tersebut, lavage lambung digunakan. Obat ini tidak diresepkan untuk anak kecil, karena mereka mungkin bereaksi terhadap komposisinya, dan anak-anak juga memiliki sensitivitas yang sangat tinggi terhadap berbagai obat yang menyebabkan mual. Pusat muntah yang belum terbentuk sempurna cepat bereaksi terhadap bahan iritan dan obat menyebabkan muntah hebat dan munculnya reaksi alergi.

Efek samping

Adanya intoleransi individu pada pasien terhadap komponen aktif obat herbal thermopsis, serta penggunaan dosis melebihi yang dianjurkan, dapat menyebabkan berkembangnya reaksi yang tidak diinginkan dari tubuh berikut ini:

• mual, muntah;
• nyeri paroksismal di perut (bagian atas dan pusar);
• reaksi alergi (ruam gatal, urtikaria akut, angioedema, lebih jarang - syok anafilaksis).

Jika Anda menggunakan ramuan dengan licorice dalam sirup untuk waktu yang lama atau dalam dosis yang salah, maka kemungkinan fenomena "bromisme" meningkat: sering batuk, lesu, hidung tersumbat dan rinorea, apatis, penurunan daya ingat, konjungtivitis akut, muntah, ruam kulit. Dalam hal ini, pengobatan dihentikan dan terapi simtomatik ditentukan.

Overdosis

Jika terjadi overdosis obat, orang dewasa dan anak-anak mengalami gangguan pencernaan, termasuk mual dan muntah. Dalam situasi seperti itu, diperlukan terapi simtomatik.

instruksi khusus

Untuk meningkatkan pencairan dan pemisahan dahak, dianjurkan untuk meresepkan banyak minuman hangat.

Penggunaan obat tidak mempengaruhi kinerja aktivitas yang berpotensi berbahaya yang memerlukan peningkatan perhatian dan kecepatan reaksi psikomotorik (mengemudi kendaraan, bekerja dengan mekanisme bergerak, pekerjaan petugas operator dan operator).

Interaksi dengan obat lain

Adsorben, astringen dan bahan pelapis dapat mengurangi penyerapan alkaloid yang termasuk dalam ramuan thermopsis di saluran pencernaan.

Tablet obat batuk tidak boleh digunakan bersamaan dengan sediaan yang mengandung kodein dan obat antitusif lainnya, karena dapat mempersulit batuk berlendir.

Obat: TORENDO® KU-TAB
Zat aktif obat: risperidon
Pengkodean ATX: N05AX08
CFG: Obat antipsikotik (neuroleptik)
Nomor registrasi: LS-002602
Tanggal pendaftaran: 29/12/06
Registrasi pemilik. sertifikat: KRKA d.d. (Slovenia)

Bentuk pelepasan Torendo ku-tab, kemasan dan komposisi obat.

Permen pelega tenggorokan berbentuk bulat, bikonveks, berwarna merah muda muda dengan inklusi yang terlihat.

1 tab.
risperidon
500 mcg
-«-
1mg
-«-
2mg

Eksipien: manitol, kopolimer butil metakrilat dasar, povidon, selulosa mikrokristalin, hiprolosa (hidroksipropilselulosa LH-21 tersubstitusi rendah), aspartam, crospovidone, oksida besi merah (E172), penyedap mint dan mentol, kalsium silikat, magnesium stearat.

10 buah. - lecet (3) - bungkus karton.

Deskripsi obat didasarkan pada petunjuk penggunaan yang disetujui secara resmi.

Tindakan farmakologis Torendo ku-tab

Obat antipsikotik (neuroleptik).

Risperidone adalah antagonis monoaminergik selektif dengan afinitas yang jelas terhadap reseptor serotonergik 5-HT2 dan reseptor dopaminergik D2, juga berikatan dengan reseptor 1-adrenergik dan, dengan afinitas yang sedikit lebih rendah, pada reseptor H1-histamin dan 2-adrenergik. Tidak memiliki tropisme untuk reseptor kolinergik. Ia juga memiliki efek sedatif, antiemetik dan hipotermia.

Efek antipsikotik disebabkan oleh blokade reseptor dopamin D2 pada sistem mesolimbik dan mesokortikal.

Efek sedatif ini disebabkan oleh blokade reseptor adrenergik di formasi retikuler batang otak.

Efek antiemetik disebabkan oleh blokade reseptor dopamin D2 di zona pemicu pusat muntah.

Efek hipotermia disebabkan oleh blokade reseptor dopamin di hipotalamus.

Mengurangi gejala produktif (delusi, halusinasi), otomatisme. Menyebabkan lebih sedikit penekanan aktivitas motorik dan menginduksi katalepsi pada tingkat yang lebih rendah dibandingkan antipsikotik klasik (neuroleptik).

Antagonisme sentral serotonin dan dopamin yang seimbang dapat mengurangi risiko gejala ekstrapiramidal.

Risperidone dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi prolaktin plasma yang bergantung pada dosis.

Farmakokinetik obat.

Pengisapan

Ketika diminum, risperidone diserap sepenuhnya (terlepas dari asupan makanannya) dan Cmax dalam plasma darah diamati setelah 1-2 jam.

Distribusi

Konsentrasi risperidone plasma sebanding dengan dosis obat (dalam dosis terapeutik).

Risperidone didistribusikan dengan cepat ke seluruh tubuh. Vd adalah 1-2 l/kg. Dalam plasma, risperidone berikatan dengan albumin dan asam -1-glikoprotein. Fraksi risperidone dan 9-hidroksi-risperidone yang diikat oleh protein plasma masing-masing adalah 88% dan 77%.

Metabolisme

Risperidone dimetabolisme oleh isoenzim sitokrom P450 IID6 untuk membentuk 9-hidroksi-risperidone, yang memiliki efek farmakologis serupa.

Risperidone dan 9-hydroxy-risperidone merupakan fraksi antipsikotik yang efektif. Metabolisme risperidone lebih lanjut melibatkan N-dealkilasi. Bila diminum secara oral, risperidone dieliminasi dengan T1/2 sekitar 3 jam, T1/2 9-hidroksi-risperidone dan fraksi antipsikotik aktif adalah 24 jam.

Pada kebanyakan pasien, CSS risperidone diamati 1 hari setelah dimulainya pengobatan. Css 9-hydroxy-risperidone dalam banyak kasus dicapai 3-4 hari setelah dimulainya pengobatan.

Pemindahan

70% diekskresikan dalam urin (35-45% di antaranya dalam bentuk fraksi aktif secara farmakologis) dan 14% dalam empedu.

Farmakokinetik obat.

dalam kasus klinis khusus

Pada pasien lanjut usia atau pasien dengan fungsi ginjal yang tidak mencukupi, dengan penggunaan obat tunggal, tingkat konsentrasi zat aktif dalam plasma yang tinggi dan eliminasinya yang lambat diamati.

Indikasi untuk digunakan:

Skizofrenia akut dan kronis serta kondisi psikotik lainnya dengan gejala produktif dan/atau negatif;

Gangguan afektif pada berbagai penyakit jiwa;

Gangguan perilaku pada penderita demensia dengan gejala agresivitas (meledaknya amarah, kekerasan fisik), gangguan jiwa (agitasi, delirium) atau gejala psikotik;

Sebagai terapi tambahan dalam pengobatan mania pada gangguan bipolar;

Sebagai terapi tambahan untuk gangguan perilaku pada remaja di atas 15 tahun dan pasien dewasa dengan penurunan tingkat intelektual atau keterbelakangan mental, dalam kasus di mana perilaku destruktif (agresi, impulsif, agresi diri) memimpin dalam gambaran klinis penyakit ini.

Dosis dan cara pemberian obat.

Permen pelega tenggorokan Torendo Ku-tab bersifat rapuh dan tidak boleh diperas melalui kemasan foil karena dapat pecah. Kemasan dibuka dengan cara menarik hati-hati bagian tepi foil blister yang diberi tanda titik, lalu tablet dikeluarkan, kemudian segera diletakkan di lidah. Tablet mulai larut di mulut dalam beberapa detik dan dapat ditelan tanpa air; jangan mencampur obat di mulut dengan makanan, menggigit atau mengunyah.

Untuk skizofrenia

Untuk orang dewasa dan anak di atas usia 15 tahun, risperidone dapat diresepkan 1-2 kali sehari.

Dosis awal adalah 2 mg/hari. Pada hari kedua, dosis ditingkatkan menjadi 4 mg/hari. Mulai saat ini, dosis dapat dipertahankan pada tingkat yang sama atau disesuaikan secara individual jika diperlukan. Biasanya dosis optimalnya adalah 4-6 mg/hari. Dalam beberapa kasus, peningkatan dosis yang lebih lambat serta dosis awal dan dosis pemeliharaan yang lebih rendah mungkin dapat dibenarkan.

Dosis >10 mg/hari belum terbukti lebih efektif dibandingkan dosis rendah dan dapat menyebabkan gejala ekstrapiramidal. Karena keamanan obat pada dosis >16 mg/hari belum diteliti, dosis di atas tingkat ini tidak boleh digunakan.

Belum ada informasi mengenai penggunaan obat untuk pengobatan skizofrenia pada anak di bawah 15 tahun.

Bagi penderita penyakit hati dan ginjal, dianjurkan menggunakan obat dengan dosis awal 0,5 mg 2 kali sehari. Dosis ini dapat ditingkatkan secara bertahap menjadi 1-2 mg 2 kali/hari.

Untuk penyalahgunaan narkoba atau ketergantungan narkoba

Untuk gangguan perilaku pada pasien demensia

Dosis awal obat yang dianjurkan adalah 0,25 mg 2 kali sehari (dalam bentuk sediaan yang memadai). Jika perlu, dosis dapat ditingkatkan secara individual sebesar 0,25 mg 2 kali sehari, tidak lebih dari dua hari sekali. Bagi kebanyakan pasien, dosis optimal adalah 0,5 mg 2 kali/hari. Beberapa pasien disarankan menggunakan obat 1 mg 2 kali sehari.

Setelah dosis optimal tercapai, mungkin disarankan untuk menggunakan obat tersebut sekali sehari.

Mania pada gangguan bipolar

Dosis awal obat yang dianjurkan adalah 2 kali sehari. Jika perlu, dosis ini dapat ditingkatkan 2 mg/hari, tidak lebih dari dua hari sekali. Bagi kebanyakan pasien, dosis optimal adalah 2-6 mg/hari.

Untuk gangguan perilaku pada penderita keterbelakangan mental

Untuk pasien dengan berat badan 50 kg, dianjurkan menggunakan obat dengan dosis awal 0,5 mg 1 kali/hari. Jika perlu, dosis ini dapat ditingkatkan sebesar 0,5 mg/hari, tidak lebih dari dua hari sekali. Bagi kebanyakan pasien, dosis optimal adalah 1 mg/hari. Namun, untuk beberapa pasien sebaiknya menggunakan 0,5 mg/hari, atau meningkatkan dosis menjadi 1,5 mg/hari.

Untuk pasien dengan berat badan 50 kg, dianjurkan menggunakan obat dengan dosis awal 0,25 mg 1 kali/hari. Jika perlu, dosis ini dapat ditingkatkan sebesar 0,25 mg/hari, tidak lebih dari dua hari sekali. Bagi kebanyakan pasien, dosis optimal adalah 0,5 mg/hari. Namun, untuk beberapa pasien sebaiknya menggunakan 0,25 mg/hari, atau meningkatkan dosis menjadi 0,75 mg/hari.

Penggunaan obat Torendo Qu-tab dalam jangka panjang pada remaja harus dilakukan di bawah pengawasan dokter.

Efek samping Torendo ku-tab:

Dari sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi: insomnia, agitasi, kecemasan, sakit kepala; terkadang - mengantuk, lelah, pusing, gangguan konsentrasi, penglihatan kabur; jarang - gejala ekstrapiramidal (tremor, kekakuan, hipersalivasi, bradikinesia, akatisia, distonia akut), mania atau hipomania, stroke (pada pasien usia lanjut dengan faktor predisposisi), serta hipervolemia (akibat polidipsia atau sindrom sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat) , tardive dyskinesia (gerakan ritmis tak disengaja terutama pada lidah dan/atau wajah), sindrom neuroleptik maligna (hipertermia, kekakuan otot, ketidakstabilan fungsi otonom, gangguan kesadaran dan peningkatan kadar CPK), gangguan termoregulasi dan serangan epilepsi.

Dari sistem pencernaan: sembelit, pencernaan yg terganggu, mual atau muntah, sakit perut, peningkatan aktivitas transaminase hati, mulut kering, hiposalivasi atau hipersalivasi, anoreksia dan/atau peningkatan nafsu makan, peningkatan atau penurunan berat badan.

Dari sistem kardiovaskular: kadang-kadang - hipotensi ortostatik, refleks takikardia, peningkatan tekanan darah.

Dari sistem endokrin: galaktorea, ginekomastia, ketidakteraturan menstruasi, amenore, penambahan berat badan, hiperglikemia, eksaserbasi diabetes melitus yang sudah ada sebelumnya.

Dari sistem reproduksi: priapisme, disfungsi ereksi, gangguan ejakulasi, anorgasmia.

Dari sistem hematopoietik: neutropenia, trombositopenia.

Reaksi dermatologis: kulit kering, hiperpigmentasi, gatal, seborrhea.

Reaksi alergi: rinitis, ruam, angioedema, fotosensitifitas.

Lainnya: artralgia, inkontinensia urin.

Kontraindikasi obat:

Masa menyusui;

Anak-anak dan remaja hingga usia 15 tahun (kemanjuran dan keamanan belum diketahui);

Hipersensitivitas terhadap komponen obat.

Obat harus digunakan dengan hati-hati pada penyakit pada sistem kardiovaskular (gagal jantung kronis, infark miokard sebelumnya, gangguan konduksi otot jantung), dehidrasi dan hipovolemia, kecelakaan serebrovaskular, penyakit Parkinson, kejang (termasuk riwayat), ginjal atau berat. gagal hati, penyalahgunaan obat atau ketergantungan obat, kondisi yang mempengaruhi perkembangan torsades de pointes (bradikardia, ketidakseimbangan elektrolit, penggunaan obat-obatan yang memperpanjang interval QT), tumor otak, obstruksi usus, kasus overdosis obat akut, sindrom Reye ( efek antiemetik dari risperidone dapat menutupi gejala kondisi ini).

Gunakan selama kehamilan dan menyusui.

Keamanan risperidone selama kehamilan belum diteliti.

Penggunaan obat selama kehamilan hanya mungkin dilakukan jika manfaat yang diharapkan bagi ibu lebih besar daripada potensi risiko pada janin.

Karena risperidone dan 9-hydroxy-risperidone diekskresikan dalam ASI, jika perlu menggunakan obat selama menyusui, masalah penghentian menyusui harus dipertimbangkan.

Petunjuk khusus penggunaan Torendo ku-tab.

Pada skizofrenia, ketika memulai pengobatan dengan risperidone, dianjurkan untuk secara bertahap menghentikan terapi sebelumnya jika dapat dibenarkan secara klinis. Jika pasien beralih dari terapi antipsikotik depot, dianjurkan agar risperidone dimulai daripada suntikan terjadwal berikutnya. Perlunya terapi lanjutan dengan obat antiparkinson harus dinilai secara berkala.

Karena efek pemblokiran β-adrenergik risperidone, hipotensi ortostatik dapat terjadi, terutama selama periode titrasi dosis awal. Jika terjadi hipotensi arteri, pengurangan dosis harus dipertimbangkan. Pada pasien dengan penyakit pada sistem kardiovaskular, serta dalam kasus dehidrasi, hipovolemia atau gangguan serebrovaskular, dosis harus ditingkatkan secara bertahap, sesuai anjuran.

Terjadinya gejala ekstrapiramidal merupakan faktor risiko berkembangnya tardive dyskinesia. Jika tanda dan gejala tardive dyskinesia terjadi, penghentian semua obat antipsikotik harus dipertimbangkan.

Jika terjadi sindrom neuroleptik maligna, yang ditandai dengan hipertensi, kekakuan otot, ketidakstabilan fungsi otonom, gangguan kesadaran dan peningkatan kadar CPK, semua obat antipsikotik, termasuk risperidone, harus dihentikan.

Jika karbamazepin dan penginduksi enzim hati lainnya dihentikan, dosis risperidone harus dikurangi.

Pasien sebaiknya menahan diri untuk tidak makan berlebihan karena kemungkinan penambahan berat badan.

Gunakan dalam pediatri

Penggunaan obat pada anak di bawah usia 15 tahun tidak dianjurkan.

Dampaknya terhadap kemampuan mengemudikan kendaraan dan mengoperasikan mesin

Selama perawatan, perlu untuk menahan diri dari melakukan aktivitas yang berpotensi berbahaya yang memerlukan peningkatan konsentrasi perhatian dan kecepatan reaksi psikomotorik, serta dari minum alkohol (etanol).

Overdosis obat:

Gejala: mengantuk, sedasi, depresi kesadaran, takikardia, hipotensi arteri, gangguan ekstrapiramidal, dalam kasus yang jarang terjadi, pemanjangan interval QT.

Pengobatan: perlu untuk memastikan jalan napas terbuka untuk memastikan oksigenasi dan ventilasi yang memadai, bilas lambung (setelah intubasi, jika pasien tidak sadar) dan pemberian arang aktif yang dikombinasikan dengan obat pencahar. Terapi simtomatik ditujukan untuk menjaga fungsi vital tubuh.

Untuk diagnosis tepat waktu terhadap kemungkinan gangguan irama jantung, pemantauan EKG perlu dimulai sesegera mungkin. Pengamatan medis yang cermat dan pemantauan EKG dilakukan sampai gejala keracunan benar-benar hilang. Tidak ada obat penawar khusus.

Interaksi Torendo ku-tab dengan obat lain.

Karena risperidone bekerja terutama pada sistem saraf pusat, maka harus digunakan dengan hati-hati dalam kombinasi dengan obat-obatan yang bekerja secara sentral dan etanol.

Risperidone mengurangi efektivitas levodopa dan agonis dopamin lainnya.

Clozapine mengurangi pembersihan risperidone.

Saat menggunakan karbamazepin, terjadi penurunan konsentrasi fraksi antipsikotik aktif risperidone dalam plasma. Efek serupa dapat diamati dengan penginduksi enzim hati lainnya.

Fenotiazin, antidepresan trisiklik dan beberapa β-blocker dapat meningkatkan konsentrasi risperidone dalam plasma, namun hal ini tidak mempengaruhi konsentrasi fraksi antipsikotik aktif.

Fluoxetine dapat meningkatkan konsentrasi risperidone dalam plasma, tetapi pada tingkat yang lebih rendah meningkatkan konsentrasi fraksi antipsikotik aktif, sehingga dosis risperidone harus disesuaikan.

Ketika risperidone digunakan bersamaan dengan obat yang sangat terikat pada protein plasma, tidak ada perpindahan obat yang signifikan secara klinis dari fraksi protein plasma yang diamati.

Obat antihipertensi meningkatkan keparahan penurunan tekanan darah yang disebabkan oleh risperidone.

Ketentuan penjualan di apotek.

Obat ini tersedia dengan resep dokter.

Kondisi penyimpanan obat Torendo ku-tab.

Obat harus disimpan jauh dari jangkauan anak-anak pada suhu tidak melebihi 30°C. Umur simpan: 2 tahun.

Tablet berwarna putih, bulat, bikonveks, dengan garis putus-putus di satu sisi dan rata di sisi lainnya.

Kelompok farmakoterapi

Persiapan untuk pengobatan gangguan fungsional saluran cerna. Stimulan motilitas gastrointestinal. Domperidone.

Kode ATX A03FA03

Sifat farmakologis

Farmakokinetik

Domperidone cepat diserap bila diminum saat perut kosong. Waktu untuk mencapai konsentrasi maksimum (Tmax) domperidone dalam plasma darah adalah 30-60 menit setelah minum obat. Ketika obat diminum setelah makan, penyerapan domperidone melambat dan area di bawah kurva konsentrasi-waktu (AUC) meningkat. Hipoaciditas sari lambung juga mengurangi penyerapan domperidone dan Tmax selama kurang lebih 90 menit. Dalam hal ini, konsentrasi maksimum (Cmax) adalah 18 ng/ml setelah dosis tunggal dan 21 ng/ml saat meminum obat setiap hari dengan dosis 30 mg per hari selama 2 minggu. Bioavailabilitas absolut domperidone yang rendah (sekitar 15%) disebabkan oleh metabolisme primer yang ekstensif di dinding usus dan hati. Domperidone dimetabolisme di hati melalui hidroksilasi dan N-dealkilasi.

Domperidone 91-93% terikat pada protein plasma. Konsentrasi domperidone dalam ASI wanita menyusui adalah 4 kali lebih rendah dibandingkan konsentrasi plasma darah. Domperidone tidak menembus sawar darah otak dengan baik.

Waktu paruh dari plasma darah setelah mengambil dosis tunggal adalah 7-9 jam. Ekskresi melalui urin dan feses masing-masing menyumbang 31 dan 66% dari dosis oral. Ekskresi obat yang tidak berubah adalah sebagian kecil (10% melalui feses dan sekitar 1% melalui urin). Domperidone tidak menumpuk atau menginduksi metabolismenya sendiri.

Pada pasien dengan gangguan ginjal berat (kreatinin serum > 6 mg/100 ml, yaitu > 0,6 mmol/L), waktu paruh domperidone meningkat dari 7,4 menjadi 20,8 jam, namun konsentrasi obat dalam plasma lebih rendah.

Farmakodinamik

Zat aktif obat Intanorm - domperidone - adalah antagonis dopamin, memiliki efek antiemetik, yang disebabkan oleh kombinasi tindakan perifer (gastrokinetik) dan antagonisme terhadap reseptor dopamin di zona pemicu kemoreseptor.

Domperidone meningkatkan durasi kontraksi antrum dan bagian duodenum lambung, mempercepat pengosongannya dan meningkatkan tekanan di daerah sfingter esofagus bagian bawah. Domperidone tidak berpengaruh pada sekresi lambung. Penggunaan Intanorm jarang disertai efek samping ekstrapiramidal, namun merangsang sekresi prolaktin oleh kelenjar pituitari yang terletak di luar sawar darah otak.

Indikasi untuk digunakan

Pengobatan gejala mual dan muntah

Petunjuk penggunaan dan dosis

Dewasa dan remaja

(di atas 12 tahun, beratnya lebih dari 35 kg)

10 mg - tidak lebih dari 3 kali sehari. Dosis harian maksimum adalah 30 mg.

Durasi pengobatan tidak boleh lebih dari satu minggu.

Disfungsi hati

Domperidone dikontraindikasikan pada disfungsi hati berat dan sedang.

Tidak diperlukan penyesuaian dosis untuk disfungsi hati ringan.

Gunakan untuk gagal ginjal

Karena persentase obat yang sangat kecil diekskresikan tidak berubah oleh ginjal, tidak diperlukan penyesuaian dosis tunggal pada pasien dengan gagal ginjal. Namun, bila meresepkan obat ulang, frekuensi pemberian dosis harus dikurangi menjadi satu atau dua kali sehari.

Efek samping

Menurut studi klinis

Reaksi merugikan yang diamati pada ≥ 1% pasien: depresi, kecemasan, penurunan atau tidak adanya libido, sakit kepala, mengantuk, akatisia, mulut kering, diare, ruam, gatal, galaktorea, ginekomastia, nyeri dan nyeri payudara, gangguan siklus menstruasi dan amenore, laktasi gangguan, asthenia.

Reaksi merugikan diamati di<1% пациентов: гиперчувствительность, крапивница, набухание и выделения из молочных желез.

Menurut laporan spontan tentang kejadian buruk

Efek yang tidak diinginkan berikut diklasifikasikan sebagai berikut: sangat umum (≥ 10%), umum (≥ 1%, tetapi< 10%), нечастые (≥ 0,1%, но < 1%), редкие (≥ 0,01%, но <0,1%) и очень редкие (<0,01%), включая отдельные случаи.

Sangat jarang

Reaksi anafilaksis, termasuk syok anafilaksis

Kegembiraan, kegugupan

Gangguan ekstrapiramidal, kejang (terutama pada bayi baru lahir dan anak-anak)

Pemanjangan QT, kematian jantung mendadak*, aritmia ventrikel serius*

Edema Quincke, urtikaria

Retensi urin

Peningkatan kadar prolaktin plasma, parameter laboratorium fungsi hati abnormal

*Beberapa penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa domperidone mungkin berhubungan dengan peningkatan risiko aritmia ventrikel serius atau kematian mendadak. Risiko kejadian ini lebih mungkin terjadi pada pasien berusia di atas 60 tahun dan pada pasien yang memakai obat dengan dosis harian lebih dari 30 mg. Dianjurkan untuk menggunakan domperidone dengan dosis efektif terendah pada orang dewasa dan anak-anak.

Kontraindikasi

Hipersensitivitas terhadap domperidone atau salah satu eksipiennya

Disfungsi hati yang parah dan sedang

Pasien yang didiagnosis dengan perpanjangan interval konduksi jantung, terutama QT, ketidakseimbangan elektrolit yang signifikan, atau penyakit jantung seperti gagal jantung kongestif

Penggunaan obat lain secara bersamaan dengan faktor risiko yang diketahui untuk pemanjangan interval QT

Penggunaan bersamaan dengan inhibitor CYP3A4 yang kuat

Tumor hipofisis yang melepaskan prolaktin (prolaktinoma)

Pendarahan gastrointestinal

Obstruksi mekanis atau perforasi, dimana rangsangan motilitas lambung mungkin berbahaya

Kehamilan dan menyusui

Usia anak hingga 12 tahun

Interaksi obat

Obat antikolinergik dapat melawan efek domperidone. Ketersediaan hayati menurun bila dikonsumsi setelah simetidin atau natrium bikarbonat. Antasida dan obat antisekresi tidak boleh dikonsumsi bersamaan dengan Intanorm, karena dapat mengurangi bioavailabilitasnya setelah pemberian oral.

Jalur metabolisme utama domperidone terjadi dengan partisipasi isoenzim CYP3A4 dari sistem sitokrom P450, oleh karena itu, dengan penggunaan simultan domperidone dan obat-obatan yang secara signifikan menghambat isoenzim ini, peningkatan kadar domperidone dalam plasma darah dimungkinkan.

Ketika domperidone digunakan dengan inhibitor CYP3A4 kuat yang dapat memperpanjang interval QT, terjadi perubahan signifikan secara klinis pada interval QT. Oleh karena itu, penggunaan domperidone dengan obat-obatan tertentu merupakan kontraindikasi (lihat bagian “Kontraindikasi”).

Peningkatan risiko perpanjangan QT karena interaksi farmakodinamik dan/atau farmakokinetik.

Penggunaan bersamaan dengan obat-obatan berikut ini dikontraindikasikan:

Memperpanjang interval QT:

Antiaritmia kelas IA (disopyramide, hydroquinidine, quinidine);

Obat antiaritmia kelas III (misalnya amiodarone, dofetilide, dronedarone, ibutilide, sotalol);

Antipsikotik tertentu (misalnya haloperidol, pimozide, sertindole);

Beberapa antidepresan (misalnya citalopram, escetalopram);

Antibiotik tertentu (misalnya eritromisin, levofloxacin, moksifloksasin, spiramisin);

Beberapa antijamur (misalnya pentamidin);

Beberapa obat antimalaria (khususnya halofantrine, lumefantrine);

Obat gastrointestinal tertentu (misalnya cisapride, dolasetron, prucalopride);

Beberapa antihistamin (misalnya mequitazine, mizolastine);

Obat-obatan tertentu yang digunakan untuk mengobati kanker (misalnya toremifene, vandetanib, vincamine);

Beberapa obat lain (misalnya bepridil, difemanil, metadon).

Dengan inhibitor CYP3A4 yang kuat (terlepas dari kemampuannya untuk memperpanjang interval QT):

Penghambat protease;

Obat antijamur azol dengan tindakan sistemik;

Beberapa makrolida (eritromisin, klaritromisin, telitromisin).

Perhatian diperlukan saat menggunakan obat berikut secara bersamaan jika obat tersebut menyebabkan bradikardia dan hipokalemia, serta dengan makrolida azitromisin dan roksitromisin, yang memperpanjang interval QT (klaritromisin dikontraindikasikan untuk digunakan sebagai penghambat CYP3A4 yang kuat).

Bila digunakan bersamaan dengan m-antikolinergik dan analgesik narkotika, efek domperidone pada aktivitas evakuasi motorik lambung dan usus berkurang.

Penggunaan bersamaan dengan ketoconazole, eritromisin, atau inhibitor potensial CYP3A04 lainnya dapat menyebabkan pemanjangan interval QT.

Dengan penggunaan simultan domperidone dengan dosis 10 mg 4 kali sehari dan ketoconazole dengan dosis 200 mg dua kali sehari, interval QT diperpanjang 10-20 mdetik. Dengan monoterapi domperidone dengan dosis yang sama dengan dosis harian 160 mg (yang merupakan dua kali dosis harian maksimum yang diijinkan), tidak ada perubahan signifikan secara klinis pada interval QT yang diamati.

Digoksin atau parasetamol saat mengonsumsi domperidone tidak mempengaruhi kadar obat tersebut dalam darah.

Intanorm juga dapat dikombinasikan dengan antipsikotik, yang efeknya tidak meningkat; agonis reseptor dopaminergik (bromokriptin, L-dopa), yang efek perifernya yang tidak diinginkan, seperti gangguan pencernaan, mual, muntah, ditekan tanpa menetralkan sifat dasarnya.

instruksi khusus

Efek pada sistem kardiovaskular

Penggunaan domperidone dikaitkan dengan pemanjangan interval QT pada EKG. Selama pengawasan pasca pemasaran, laporan yang sangat jarang diterima mengenai kasus pemanjangan interval QT dan Torsades de pointes pada pasien yang memakai domperidone. Kasus-kasus ini termasuk pasien dengan faktor risiko campuran, ketidakseimbangan elektrolit, dan pengobatan bersamaan yang mungkin menjadi faktor penyebabnya.

Studi epidemiologis menunjukkan bahwa penggunaan domperidone dikaitkan dengan peningkatan risiko aritmia ventrikel dan kematian jantung mendadak. Risiko yang lebih tinggi diamati pada pasien berusia di atas 60 tahun yang mengonsumsi lebih dari 30 mg domperidone setiap hari, bersamaan dengan mengonsumsi obat lain yang diketahui memiliki faktor risiko perpanjangan QT, atau inhibitor CYP3A4 yang kuat.

Intanorm harus dikonsumsi dengan dosis efektif minimum pada orang dewasa dan anak-anak.

Intanorm dikontraindikasikan pada pasien dengan diagnosis perpanjangan interval konduksi jantung, khususnya QT, dengan ketidakseimbangan elektrolit yang signifikan (hipokalemia, hiperkalemia, hipomagnesemia) atau bradikardia, pada pasien dengan penyakit jantung seperti gagal jantung kongestif karena peningkatan risiko pengembangan aritmia ventrikel. . Ketidakseimbangan elektrolit (hipokalemia, hiperkalemia, hipomagnesemia), bradikardia, merupakan faktor yang meningkatkan risiko proaritmia.

Pengobatan dengan domperidone harus dihentikan jika pasien mengalami tanda atau gejala yang mungkin berhubungan dengan aritmia jantung. Pasien harus berkonsultasi dengan dokter.

Disfungsi ginjal

Waktu paruh domperidone memanjang pada gangguan ginjal berat. Bila digunakan berulang kali, frekuensi pemberian harus dikurangi menjadi 1-2 kali sehari, tergantung beratnya pelanggaran. Pengurangan dosis mungkin diperlukan.

Saat meresepkan obat antasida atau antisekresi bersama dengan Intanorm, perlu menjaga interval 2 jam antara dosis obat ini atau meminum Intanorm 30 menit sebelumnya. sebelum makan, dan obat antasida dan antisekresi setelah 30 menit. setelah makan.

Mengingat tingginya tingkat metabolisme domperidone di hati, Intanorm harus diresepkan dengan hati-hati pada pasien dengan gagal hati tingkat ringan hingga sedang.

Selama terapi jangka panjang dengan Intanorm, pasien dengan gagal ginjal harus dimonitor secara teratur.

Kehamilan dan menyusui

Data mengenai penggunaan domperidone selama kehamilan dan menyusui tidak mencukupi.

Nomor registrasi : P N001049/02 tanggal 12/12/2007
Nama dagang: CYCLOFERON®
Bentuk sediaan: tablet salut enterik.

Nama grup: meglumine acridone asetat

Menggabungkan:

Satu tablet mengandung: bahan aktif - meglumine acridone acetate dalam bentuk asam acridone asetat - 150,00 mg, diperoleh sesuai resep berikut: asam acridone asetat - 150,00 mg, meglumine (N-methylglucamine) - 146,00 mg;
eksipien: povidone K 30 - 7,93 mg, kalsium stearat - 3,07 mg, hypromellose - 2,73 mg, polisorbat 80 - 0,27 mg;
lapisan enterik: asam metakrilat dan kopolimer etil akrilat – 23,21 mg, propilen glikol – 1,79 mg.

Keterangan: tablet bulat, bikonveks, kuning, salut enterik. Pada penampang melintang, kernel berwarna kuning.

Kelompok farmakoterapi: agen imunostimulan. Kode ATX – L03AX

Sifat farmakologis

Farmakodinamik

Sikloferon adalah penginduksi interferon dengan berat molekul rendah, yang menentukan berbagai aktivitas biologisnya (antivirus, imunomodulator, antiinflamasi, dll.). Sikloferon efektif melawan virus herpes, influenza dan patogen penyakit pernapasan akut lainnya. Obat ini mempunyai efek antivirus langsung, menekan reproduksi virus pada tahap awal (hari ke 1-5) dari proses infeksi, mengurangi infektivitas keturunan virus, dan mengarah pada pembentukan partikel virus yang rusak. Meningkatkan daya tahan nonspesifik tubuh terhadap infeksi virus dan bakteri.

Farmakokinetik

Saat mengambil dosis harian, konsentrasi maksimum dalam plasma darah tercapai setelah 2-3 jam, secara bertahap menurun pada jam ke-8, dan setelah 24 jam Sikloferon terdeteksi dalam jumlah sedikit. Waktu paruh obat adalah 4-5 jam, sehingga penggunaannya dalam dosis yang dianjurkan tidak menciptakan kondisi akumulasi di dalam tubuh.

Indikasi untuk digunakan

Pada orang dewasa dalam terapi kompleks:

• infeksi herpes.

Pada anak-anak mulai usia empat tahun dalam terapi kompleks:

• influenza dan penyakit pernafasan akut;
• infeksi herpes.

Pada anak di atas empat tahun untuk pencegahan influenza dan penyakit pernafasan akut.

Kontraindikasi

Kehamilan, menyusui, anak di bawah 4 tahun (karena ketidaksempurnaan menelan), intoleransi individu terhadap komponen obat, sirosis hati dekompensasi.

Dengan hati-hati

Untuk penyakit pada sistem pencernaan pada stadium akut (erosi, tukak lambung dan/atau duodenum, maag dan duodenitis) dan riwayat reaksi alergi sebelum mengonsumsi obat, pastikan untuk berkonsultasi dengan dokter.

Selama kehamilan dan menyusui

Penggunaan obat selama kehamilan dan menyusui merupakan kontraindikasi.

Petunjuk penggunaan dan dosis

Diminum sekali sehari 30 menit sebelum makan, tanpa dikunyah, dengan ½ gelas air, dalam dosis sesuai usia:

• anak usia 4–6 tahun: 150 mg (1 tablet) per dosis;
• anak usia 7–11 tahun: 300–450 mg (2–3 tablet) per dosis;
• dewasa dan anak di atas 12 tahun: 450–600 mg (3–4 tablet) per dosis.

Dianjurkan untuk mengulang kursus 2-3 minggu setelah akhir kursus pertama.

Pada orang dewasa:

1. Dalam pengobatan influenza dan penyakit pernafasan akut, obat ini diminum pada hari ke 1, 2, 4, 6, 8 (pengobatan - 20 tablet). Pengobatan harus dimulai pada gejala pertama penyakit.
   Untuk flu parah, minum enam tablet pada hari pertama. Jika perlu, terapi simtomatik tambahan dilakukan (antipiretik, analgesik, ekspektoran).
2. Untuk infeksi herpes, obat diminum pada hari ke 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 (pengobatan - 40 tablet). Pengobatan paling efektif ketika gejala pertama penyakit muncul.

Pada anak-anak dari usia empat tahun:

1. Untuk influenza dan penyakit pernafasan akut, obat diminum dalam dosis spesifik usia pada hari ke 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23. Kursus pengobatan berkisar antara 5 hingga 10 dosis, tergantung pada tingkat keparahan kondisi dan tingkat keparahan gejala klinis.
2. Untuk infeksi herpes, obat diminum pada hari pengobatan ke 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14. Kursus pengobatan dapat bervariasi tergantung pada tingkat keparahan kondisi dan tingkat keparahan gejala klinis.
3. Untuk pencegahan darurat nonspesifik influenza dan penyakit pernapasan akut (kontak langsung dengan pasien influenza atau infeksi saluran pernapasan akut etiologi lain, selama epidemi influenza): pada hari ke-1, ke-2, ke-4, ke-6, ke-8. Selanjutnya istirahat 72 jam (tiga hari) dan melanjutkan kursus pada hari ke 11, 14, 17, 20, 23. Kursus umum adalah 5 hingga 10 dosis.

Efek samping

Menurut Organisasi Kesehatan Dunia, efek samping diklasifikasikan berdasarkan frekuensinya sebagai berikut:

– sangat sering (≥ 1/10);
– umum (≥ 1/100 – – jarang (≥ 1/1000 – – jarang (≥ 1/10000 – – sangat jarang ( – frekuensi tidak diketahui (tidak dapat ditentukan berdasarkan data yang tersedia).
Gangguan sistem kekebalan: sangat jarang - angioedema.
Gangguan pada kulit dan jaringan subkutan: sangat jarang - ruam, urtikaria.
Jika salah satu efek yang tidak diinginkan yang ditunjukkan dalam petunjuk menjadi lebih buruk atau Anda melihat efek tidak diinginkan lainnya yang tidak tercantum dalam petunjuk, beri tahu dokter Anda.

Overdosis

Tidak ada informasi tentang overdosis obat.

Interaksi dengan obat lain

Sikloferon kompatibel dengan semua obat yang digunakan dalam pengobatan penyakit ini (interferon, kemoterapi, obat simtomatik, dll.). Meningkatkan efek interferon dan analog nukleosida. Mengurangi efek samping kemoterapi, terapi interferon.

instruksi khusus

Sikloferon tidak mempengaruhi kemampuan mengemudikan kendaraan.
Untuk penyakit kelenjar tiroid, konsultasi dengan ahli endokrinologi diperlukan.
Jika dosis obat berikutnya terlewatkan, maka Anda harus, pada kesempatan pertama, tanpa memperhitungkan interval waktu dan menggandakan dosis, melanjutkan pengobatan sesuai dengan rejimen yang dimulai.
Jika tidak ada efek terapeutik, sebaiknya konsultasikan ke dokter.

Surat pembebasan

Kembali