ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть

Отчество:

Возраст (полных лет): 30

Семейное положение: холост

Постоянное место жительства: г.Тула,

Профессия, место работы: безработный

Дата поступления: 4/03/2003

Время поступления: 10.00

Кем направлен больной: Участковым врачом

Клинический основной диагноз: Ревматизм: активность 2; полиартрит, ревмокардит с поражением клапана аорты; подострое течение; НК 1.

Жалобы

На момент курации жало бы на общую слабость

Заболел остро 30.08.03 года, когда появился легкий озноб. Подъемы температуры (до 37,0-37,6 С) носили периодический характер. 2.09.03 - повышение температуры до 39 С, после принятия горячей ванны появление резких болей в икроножных мышцах, коленных, голеностопных, лучезапястных суставах постоянного характера, не позволяющих больному встать на ноги. 4.09.03 больной осмотрен участковым врачом, на КСП доставлен в инфекционное отделение больницы №2. Госпитализирован для обследования и лечения.

Эпидемиологический анамнез

Проживает в квартире один.

Случаев инфекционных заболеваний среди домашних и сотрудников не было.

Не мытых и недоброкачественных продуктов в пищу не употреблял. На коже следов укусов, порезов и ссадин не находил.

Дома живет кошка.

Прививался по возрасту.

vitae

Общебиографические сведения.

Родился в г.Туле в благополучной семье.

Перенесенные заболевания

Сифилис, туберкулез, сахарный диабет отрицает. Ветряная оспа, гепатит А - в детстве, частые ОРВИ.

Операций и гемотрансфузий не переносил.

Наследственный анамнез

Не отягощен.

Аллергологический анамнез

Без особенностей

Вредные привычки

Курит с 14 лет по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Рост: 177 см.

Масса тела: 70,3 кг.

Температура: 36,5 С.

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое (эпигастральный угол 90 градусов).

Кожа бледная, чистая, теплая, нормальной влажности, целостность ее не нарушена. Отёков нет. Пальцы имеют вид «барабанных палочек», ногти - «часовых стекол». Подкожно - жировая клетчатка развита слабо.

Лицо без патологических изменений. Веки нормальной окраски. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью. Акт глотания не нарушен. Склеры белые, со слабо выраженной сетью кровеносных сосудов.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, величиной около 0,5 см, легко смещаемы, безболезненные при пальпации. Лимфангитов нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Локомоторная система развита удовлетворительно. Целостность костей не нарушена. Движение в суставах и позвоночнике в полном объеме. Суставы внешне не деформированы.

Система органов дыхания

Нос без деформаций. Носовое дыхание свободное.

Грудная клетка без деформаций, конусовидной формы, активно участвует в дыхании всеми отделами. Расположение ключиц и лопаток симметричное. Надключичные ямки выражены умеренно.

Частота дыхательных движений- 18 в минуту. Тип дыхания - брюшной.

Пальпация грудной клетки

Ширина эпигастрального угла - 90 градусов. Ригидность грудной клетки. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия лёгких

Сравнительная перкуссия.

Над обоими легкими - ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ЛИНИИ	ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ	ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
Окологрудинная	пятое межреберье
Среднеключичная	межреберье
Передняя подмышечная	седьмое межреберье	седьмое межреберье
Средняя подмышечная	восьмое межреберье	восьмое межреберье
Задняя подмышечная	девятое межреберье	девятое межреберье
Лопаточная	десятое межреберье	десятое межреберье
Околопозвоночная		Остистый отросток ХI грудного позвонка

Ширина полей Кренига.

Аускультация лёгких

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание надо всеми отделами, хрипов нет.

Бронхофония проводится с обеих сторон.

Сердечно- сосудистая система

Патологическая пульсация на сонных артериях, в яремной ямке, эпигастрии и пульсация печени не определяется; верхушечный толчок ограниченный.

Пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения на обеих руках. ЧСС=82 в мин.

Перкуссия сердца

Определение границ сердца и ширины сосудистого пучка.

Аускультация сердца

Тоны сердца приглушены. Вдоль левого края грудины и во втором межреберье справа выслушивается диастолический шум. Ритм правильный. Артериальное давление- 150/50 мм рт ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, с белым налетом. Десна не кровоточат. Кариозные изменения зубов. Аппетит нормальный.

Живот мягкий, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Поверхностная ориентировочная пальпация безболезненная. Мышечное сопротивление брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Стул ежедневный, оформленный.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско.

Край п ечени при пальпации выступает на 0,5 см из-под реберной дуги, безболезненный при пальпации.

Перкуссия печени.

Определение границ печени по Курлову.

Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа без особенностей. Селезёнка не пальпируется.

Перкуссия селезёнки.

Мочевыделительная система

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях на спине и стоя не пальпируются. Поколачивания по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкурно не выявляется.

Эпидемиологический анамнез (ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного забо­левания, основываясь на клинико-эпидемиологических данных. Пос­ледние особенно значимы при эпидемических вспышках инфекцион­ных заболеваний. Кроме того, по данным ЭА становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий.

Целью ЭА является: установление вероятных источников инфек­ции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им спо­собствующих. Для этого необходимо выяснить:

· контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными с заболевшим;

· перенесенные в прошлом подобные заболевания;

· нахождение в очаге инфекции;

· возникновение заболевания в период эпидемической вспышки;

· пребывание больного в природном очаге инфекции или в небла­гополучных по отдельным инфекциям регионах;

· возможность заражения при контакте с больнымиживотными, при пользовании инфицированными предметами, одеждой, при употреблении инфицированных (контаминированных) пищевых продуктовили недоброкачественной воды;

· укусы животных, кро­вососущих насекомых, которые могут быть источниками или пере­носчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;

· возможность внутриутробного или перинатального заражения;

· вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагнос­тических или лечебных манипуляций.

Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизиро­ван, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возмож­ность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выясне­нии ЭА обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.

Своеобразный алгоритм эпидемиологической диагностики во мно­гом облегчается группированием инфекционных заболеваний, в зави­симости от путей их передачи и механизмов заражения с учетом про­должительности инкубационного периода.

Кишечным инфекциям свойственны алиментарный, водный или кон­тактный пути передачи. При этом учитываются санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения. Обращается внимание на вид блюд, условия их термической обработки, давность их приготов­ления, возможность контаминации их возбудителями болезни через мух, работниками питания и водоснабжения. Определенное значениеиме­ют органолептические свойства употребляемых накануне заболева­ния блюд. Характер принимаемой пищи в некоторых случаях по­зволяет предположить определенную нозологическую форму: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты без по­вторной термической обработки - сальмонеллез ; пирожные, кисели - стафилококковую интоксикацию ; салаты, овощи, фрукты, просроченное пастери­зованное молоко - иерсиниозы ; консервированные, копченые или вяленые продукты - ботулизм ; сырое козье молоко - весенне-летний энцефалит, сырое овечье молоко или брынза - бруцеллез . Брюшной тиф, паратифы, дизентерия могут передаваться бактерионосителями, особенно при их участии в работе на пищеблоках, при раздаче пищи. В таких случаях необходимо уточнять контакт не только с больными, но и переболевшими вышеуказанными инфекциями.

Аэрогенный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, аэро­зольный пути передачи характерны для инфекций с преимуще­ственным поражением органов дыхания. Заразное начало, как правило, локализуется и выделяется через дыхательные пути, осо­бенно при кашле, чихании. При этом определяется степень контак­та с больными, проживание и нахождение с ними в одном помеще­нии. Во время эпидемической вспышки гриппа все больные, посту­пающие из очага с признаками острого респираторного заболева­ния, на основании клинико-эпидемиологических данных расцени­ваются как больные гриппом. Необходимо учитывать, что для не­которых инфекций (Ку-лихорадка, орнитоз, ГЛПС, туляремия) характерен воздушно-пылевой путь передачи. При легионеллезе заражение происходит при вдыхании водяного аэрозоля с возбу­дителями, накапливающимися в душевых, кондиционерах и т.п.

Эпидемиологический анамнез имеет особое значение при поступле­нии больных во вновь сформированные детские коллективы в связи с возможным заносом возбудителей детских воздушно-капельных инфекций, менингококковой инфекции, анги­ны, дифтерии, туберкулеза больными с субклиническими формами этих заболеваний. Многие инфекции передаются через кровососущих насе­комых (комары, клещи, вши, москиты). Источниками инфекции могут быть больные люди (сыпной и возвратный тифы, малярия и др.) или животные (бруцеллез, ГЛПС, чума, туляремия). В этих случаях важ­ными элементами эпиданамнеза являются как установление возможно­го источника заражения (больные люди или животные, особенно гры­зуны), так и путей заражения (переносчиков инфекции). При трансмиссивных зоонозах особое диагностическое значение приобретает пре­бывание в природных очагах инфекции, особенно в случаях раз­мещения личного состава в полевых условиях, при проведении зем­ляных работ. Медицинская служба должна владеть исчерпываю­щей информацией о природных очагах определенных инфекцион­ных заболеваний в районах дислокации воинских частей, пребы­вания в командировках или отпусках, в случаях посещения кораб­лями и судами иностранных портов, особенно субтропических и тропических стран. Необходимо иметь в виду, что многие трансмиссивные инфекции (чума, туляремия, Ку-лихорадка, геморраги­ческие лихорадки, крысиный сыпной тиф и др.) могут передавать­ся и контактным, и алиментарным, и воздушно-пылевым путем. Последний путь передачи особенно актуален в случаях лагерного размещения туристических групп в полевых условиях.

При уточнении ЭА необходимо иметь в виду группу инфекций, при которых передача возбудителей происходит через кровь без участия кровососущих насекомых. К ним относится, в первую оче­редь, группа вирусных гепатитов(В, Си Д), ВИЧ-инфекция, хламидиозы, цитомегаловирусная, герпетическая инфекции и др. Они могут передаваться как естественным, так и искусственным путем. К естественным относятся половой, трансплацентарный и перинатальный способы заражения. Искусственный или артифициальный путь передачи инфекции возможен при переливании крови или ее компонентов (кроме альбумина), при различных медицинских ма­нипуляциях, операциях с использованием недостаточно продезин­фицированных инструментов, в случаях проведения некоторых косметических процедур, нанесения татуировок, совместного пользования бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой и др. Заражение с использованием нестерильных шприцов особенно типично среди наркоманов. Половой путь передачи ха­рактерен в среде гомосексуалистов, при частых и неразборчивых сменахполовых партнеров.

Некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешен­ство, ящур, сибирская язва, сап).Заражение столбняком может про­изойти при травмах (в том числе огнестрельных), в результате попада­ния в раныземли или кусочков тканей из одежды. Следует иметь в виду возможность различных путей передачи инфекции и при отдельных нозологических формах.Например, при дифтерии , кроме основного воздушно-капельного заражения, возможно заболевание в результате инфицированных ран и т.п.

При необходимости опрос проводится с учетом всех возможных источников инфекции, путей ее передачи и механизмов заражения. В истории болезни чаще отмечается лишь положительная информация, которая эпидемиологически является дополнительным фактором под­тверждения предполагаемого диагноза. Отсутствие типичных для каж­дого конкретного заболевания эпидпредпосылок не может быть ис­пользовано для исключения установленного предварительного диагноза.

Тема 3.4. Профилактика инфекционных заболеваний

Эпидемиология – наука, изучающая закономерности возникновения и распространения заразных болезней, их профилактику и ликвидацию в человеческом обществе.

Эпидемиологический процес с - совокупность следующих друг за другом случаев инфекционной болезни, непрерывность и закономерность которых поддерживается наличием источника инфекции, факторов передачи и восприимчивостью населения.

Элементы эпидемического процесса.

Эпидемический процесс обусловливает непрерывность взаи­модействия 3 его элементов:

1) источник инфекции;

2) ме­ханизмы, пути и факторы передачи;

3) восприимчивости коллектива.

Без этих звеньев не могут возникать новые случаи заражения инфекционными болезнями.Отсутствие любого из факторов распространения ведет к разрыву цепи эпидемического процесса и прекращению дальнейшего распространения соответствующих заболеваний.

1. Источником инфекции является тот объект, который служит местом естественного пребывания и размножения возбудителей в котором идет процесс естественного накопления заразного начала и из которого возбудитель может тем или иным путем заражать здоровых людей.

По характеру источников инфекции все инфекционные заболевания делятся на три группы:

• антропонозы (единственный источник инфекции - человек);
• антропозоонозы (источник - животное и человек);

зоонозы (основной источник - животное, и болеют только животные).

2. Механизм передачи возбудителя инфекции - это способ перехода возбудителя из зараженного организма в незараженный. Элементы внешней среды, обеспечивающие переход возбудителя из одного организма в другой, называются факторами передачи (см. таблицу).

3. Третьим звеном эпидемиологического процесса является восприимчивый коллектив людей . При этом эпидемиологов интересует не столько восприимчивость каждого индивида, сколько степень восприимчивости населения в целом к данной инфекционной болезни. Степень восприимчивости складывается из очень многих моментов: состояние иммунитета, социальные условия, культурные навыки, полноценное питание, возраст.

Инкубационный период - промежуток времени от момента инфицирования организма до клинического проявления болезни.

За этот период происходят адаптация возбудителя к биохимическим и другим особенностям макроорганизма, его накопление за счет размножения, аллергизация макроорганизма, изменение рефлекторной возбудимости нервной системы и регуляторных функций, иммунологические сдвиги и т. п.
Длительность инкубационного периода при каждой инфекционной болезни различна и может варьировать в зависимости от состояния физиологической реактивности (резистентности) макроорганизма, инфицирующей дозы возбудителя, места его проникновения и т. п.

ПОРЯДОК СБОРА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА

Цель - научиться использовать данные эпидемиологического анамнеза для установления диагноза инфекционного заболевания и проведения противоэпидемических мероприятий в эпидемическом очаге.

Оснащение :

Карта стационарного больного;

Карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (ф. 357/о) (смотри дополнение 2).

Методика:

· выяснение у больного возможных причин заболевания;

· опрос больного о возможном контакте с источником инфекции;

· выяснение условий жизни больного (проживание в эпидемически неблагоприятной местности или эпидемическом очаге инфекции, наличие случаев инфекционных заболеваний в доме, квартире, на работе), выезд в энзоотическую местность;

· выяснение возможной связи заболевания с профессией;

· оценка иммунологического статуса: наличие перенесенных ранее инфекционных заболеваний (какие и когда), полученные профилактические прививки (какие, когда, реакции на прививку), выяснения их возможной связи с заболеванием.

Факторы передачи инфекции отличаются большим разнообразием. Среди них значительное место занимают так называемые неживые факторы и живые переносчики, которые в результате своего перемещения способствуют более быстрому распространению возбудителей инфекционных заболеваний.

а) Воздушный путь передачи ; Воздушным путем передаются туберкулез, грипп, дифтерия, коклюш и другие инфекционные болезни.

б) Водный путь передачи . передаются аденовирусы, лептоспиры, возбудитель амебной дизентерии, эпидермофитии и др.

в) Почвенный путь передачи . Наиболее часто через почву передаются геогельминты: аскариды, власоглавы, анкилостомы.

г) Пищевые продукты как фактор передачи. Из пищевых продуктов наиболее существенное значение имеют мясо, молоко, молочные и мясные продукты. Через молоко от животных могут передаваться возбудители бруцеллеза, туберкулеза, ящура, гнойничковых заболеваний.

Преследует цель - выявить возможный источник инфекции , пути заражения, иммунный статус макроорганизма. Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, препятствует возникновению внутрибольничных инфекций. Данные эпиданамнеза в ряде случаев позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, определить характер противоэпидемических мероприятий.

При эвакуации санитарным транспортом одновременно нескольких больных (даже с одинаковым диагнозом) врач приемного отделения должен зафиксировать нарушение правил транспортировки, сообщив об этом в региональную СЭС, и принять меры по профилактике возможного развития внутрибольничной инфекции, осуществив раздельную госпитализацию доставленных лиц.

Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.

При выяснении эпиданамнеза у матери или родственников больного ребенка следует уточнить , не было ли в квартире, в доме, во дворе или ближайшем окружении больных инфекционными болезнями. Необходимо узнать, кто болел, когда, какой был контакт с этим больным (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни). Устанавливается наличие контакта заболевшего ребенка с больными в детском учреждении, в местах общественного пользования, в детской поликлинике и т. д.

Заболеваемость детей , посещающих ясли, детский сад, необходимо уточнить специальным запросом в детское учреждение, детскую консультацию, непосредственно у участкового педиатра, в СЭС. Для детей, недавно приехавших в данный населенный пункт, следует выяснить эпидемическую обстановку по месту прежнего жительства и возможность контакта с инфекционными больными в дороге.

Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пищу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка). Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей; наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.

Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).

При вирусном гепатите уточняется , переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних 6 месяцев до заболевания.

Выясняются иммунологические данные , характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических гамма-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).

Эпидемиологический анамнез (ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного забо­левания, основываясь на клинико-эпидемиологических данных. Пос­ледние особенно значимы при эпидемических вспышках инфекцион­ных заболеваний. Кроме того, по данным ЭА становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий.

Целью ЭА является: установление вероятных источников инфек­ции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им спо­собствующих. Для этого необходимо выяснить:

· контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными с заболевшим;

· перенесенные в прошлом подобные заболевания;

· нахождение в очаге инфекции;

· возникновение заболевания в период эпидемической вспышки;

· пребывание больного в природном очаге инфекции или в небла­гополучных по отдельным инфекциям регионах;

· возможность заражения при контакте с больнымиживотными, при пользовании инфицированными предметами, одеждой, при употреблении инфицированных (контаминированных) пищевых продуктовили недоброкачественной воды;

· укусы животных, кро­вососущих насекомых, которые могут быть источниками или пере­носчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;

· возможность внутриутробного или перинатального заражения;

· вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагнос­тических или лечебных манипуляций.

Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизиро­ван, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возмож­ность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выясне­нии ЭА обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.

Своеобразный алгоритм эпидемиологической диагностики во мно­гом облегчается группированием инфекционных заболеваний, в зави­симости от путей их передачи и механизмов заражения с учетом про­должительности инкубационного периода.

Кишечным инфекциям свойственны алиментарный, водный или кон­тактный пути передачи. При этом учитываются санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения. Обращается внимание на вид блюд, условия их термической обработки, давность их приготов­ления, возможность контаминации их возбудителями болезни через мух, работниками питания и водоснабжения. Определенное значениеиме­ют органолептические свойства употребляемых накануне заболева­ния блюд. Характер принимаемой пищи в некоторых случаях по­зволяет предположить определенную нозологическую форму: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты без по­вторной термической обработки - сальмонеллез ; пирожные, кисели - стафилококковую интоксикацию ; салаты, овощи, фрукты, просроченное пастери­зованное молоко - иерсиниозы ; консервированные, копченые или вяленые продукты - ботулизм ; сырое козье молоко - весенне-летний энцефалит, сырое овечье молоко или брынза - бруцеллез . Брюшной тиф, паратифы, дизентерия могут передаваться бактерионосителями, особенно при их участии в работе на пищеблоках, при раздаче пищи. В таких случаях необходимо уточнять контакт не только с больными, но и переболевшими вышеуказанными инфекциями.

Аэрогенный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, аэро­зольный пути передачи характерны для инфекций с преимуще­ственным поражением органов дыхания. Заразное начало, как правило, локализуется и выделяется через дыхательные пути, осо­бенно при кашле, чихании. При этом определяется степень контак­та с больными, проживание и нахождение с ними в одном помеще­нии. Во время эпидемической вспышки гриппа все больные, посту­пающие из очага с признаками острого респираторного заболева­ния, на основании клинико-эпидемиологических данных расцени­ваются как больные гриппом. Необходимо учитывать, что для не­которых инфекций (Ку-лихорадка, орнитоз, ГЛПС, туляремия) характерен воздушно-пылевой путь передачи. При легионеллезе заражение происходит при вдыхании водяного аэрозоля с возбу­дителями, накапливающимися в душевых, кондиционерах и т.п.

Эпидемиологический анамнез имеет особое значение при поступле­нии больных во вновь сформированные детские коллективы в связи с возможным заносом возбудителей детских воздушно-капельных инфекций, менингококковой инфекции, анги­ны, дифтерии, туберкулеза больными с субклиническими формами этих заболеваний. Многие инфекции передаются через кровососущих насе­комых (комары, клещи, вши, москиты). Источниками инфекции могут быть больные люди (сыпной и возвратный тифы, малярия и др.) или животные (бруцеллез, ГЛПС, чума, туляремия). В этих случаях важ­ными элементами эпиданамнеза являются как установление возможно­го источника заражения (больные люди или животные, особенно гры­зуны), так и путей заражения (переносчиков инфекции). При трансмиссивных зоонозах особое диагностическое значение приобретает пре­бывание в природных очагах инфекции, особенно в случаях раз­мещения личного состава в полевых условиях, при проведении зем­ляных работ. Медицинская служба должна владеть исчерпываю­щей информацией о природных очагах определенных инфекцион­ных заболеваний в районах дислокации воинских частей, пребы­вания в командировках или отпусках, в случаях посещения кораб­лями и судами иностранных портов, особенно субтропических и тропических стран. Необходимо иметь в виду, что многие трансмиссивные инфекции (чума, туляремия, Ку-лихорадка, геморраги­ческие лихорадки, крысиный сыпной тиф и др.) могут передавать­ся и контактным, и алиментарным, и воздушно-пылевым путем. Последний путь передачи особенно актуален в случаях лагерного размещения туристических групп в полевых условиях.

При уточнении ЭА необходимо иметь в виду группу инфекций, при которых передача возбудителей происходит через кровь без участия кровососущих насекомых. К ним относится, в первую оче­редь, группа вирусных гепатитов(В, Си Д), ВИЧ-инфекция, хламидиозы, цитомегаловирусная, герпетическая инфекции и др. Они могут передаваться как естественным, так и искусственным путем. К естественным относятся половой, трансплацентарный и перинатальный способы заражения. Искусственный или артифициальный путь передачи инфекции возможен при переливании крови или ее компонентов (кроме альбумина), при различных медицинских ма­нипуляциях, операциях с использованием недостаточно продезин­фицированных инструментов, в случаях проведения некоторых косметических процедур, нанесения татуировок, совместного пользования бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой и др. Заражение с использованием нестерильных шприцов особенно типично среди наркоманов. Половой путь передачи ха­рактерен в среде гомосексуалистов, при частых и неразборчивых сменахполовых партнеров.

Некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешен­ство, ящур, сибирская язва, сап).Заражение столбняком может про­изойти при травмах (в том числе огнестрельных), в результате попада­ния в раныземли или кусочков тканей из одежды. Следует иметь в виду возможность различных путей передачи инфекции и при отдельных нозологических формах.Например, при дифтерии , кроме основного воздушно-капельного заражения, возможно заболевание в результате инфицированных ран и т.п.

При необходимости опрос проводится с учетом всех возможных источников инфекции, путей ее передачи и механизмов заражения. В истории болезни чаще отмечается лишь положительная информация, которая эпидемиологически является дополнительным фактором под­тверждения предполагаемого диагноза. Отсутствие типичных для каж­дого конкретного заболевания эпидпредпосылок не может быть ис­пользовано для исключения установленного предварительного диагноза.

Аллергологический анамнез

Изменения экологии окружающей среды, лавинообразные нараста­ния количества синтетических веществ, в том числе медикаментов и пи­щевых компонентов существенно расширило контингент населения, стра­дающего аллергическими заболеваниями. Аллергизации населения в значительной мере способствует неконтролируемое применение меди­цинских препаратов с целью самолечения.Поэтому существенно значи­мой частью истории болезни стал аллергологический анамнез (АА).

Основными целями АА являются выяснение возможных реакций на применение лекарственных препаратов, изменений клинических проявлений инфекции сопутствующими аллергическими реакция­ми, а также проведение дифференциальной диагностики аллерги­ческих болезней с синдромосходными инфекционными заболевани­ями, особенно сопровождающихся экзантемами.

В первую очередь подлежат уяснению факты непереносимости ан­тибиотиков и других медикаментов, наличие в прошлом реакций на прививки, непереносимость отдельных пищевых продуктов (молока, шоколада, цитрусовых и т.п.). Особое внимание уделяется примене­нию ранее препаратов, обладающих повышенными свойствами сенси­билизации организма (гетерогенные сыворотки, антибиотики, в част­ности ампициллин и др.). Учитываются различные клинические формы аллергических заболеваний (поллинозы, бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница, болезнь Лайма и др.), так как этих пациен­тов необходимо отнести в группу повышенного риска тяжелых ал­лергических реакций.

При оценке аллергического анамнеза следует учитывать тот факт, что некоторые болезни (бруцеллез, кишечный иерсиниоз, псевдоту­беркулез, трихинеллез и некоторые другие глистные инвазии) проте­кают иногда с выраженным аллергическим компонентом, а очаговые инфекции (одонтогенная, тонзиллогенная) способствуют аллергизации организма.

В случаях благополучного аллергологического анамнеза допусти­мо ограничиться записью "Аллергических заболеваний и реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было".

Анамнез жизни

Этот раздел истории болезни должен дать своеобразную социаль­но-биологическую характеристику больного, как субъекта обследо­вания, результатом которого должен быть диагноз заболевания, пред­положение о возможном его прогнозе. По сути дела он отражает изве­стное положение о роли социальных факторов в заболеваемости.

Анамнез жизни включает сведения об условиях жизни, характере и особенностях работы больного. Проживание или служба в прошлом в неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях или в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит А, малярия, энцефалиты, геморрагическая ли­хорадка и др.) Служба в неблагоприятных климатических усло­виях, на подводных лодках способствует снижению резистентности организма.

Для распространения некоторых болезней имеют значение условия размещения и проживания людей - общежития. казармы (заболевания менингококковой инфекци­ей, дифтерией при большой скученности, вспышки острых кишечных инфекций в случаях необеспечения санитарно-гигиенических ус­ловий в соответствии с эпидтребованием).

Уточнение особенностей условий служебной деятельности, харак­тера прфессионального труда могут выявить влияние неблагоприятных специфических факторов (химические, радиационные, СВЧ-воздействия, хронические профессиональный и экологический стрессы и др.) на вос­приимчивость к той или иной инфекции, а также на тяжесть ее те­чения.

Перенесенные болезни

В этом разделе в хронологическом порядке указываются все пере­несенные в течение жизни заболевания. Целесообразно отметить атипичность течения заболеваний. Указания на перенесенные инфек­ции могут способствовать исключению некоторых заболеваний у обследуемого больного, например, кори, краснухи, ветряной оспы, т.к. эти болезни в связи со стойким постинфекционным иммуните­том практически не повторяются. При некоторых нозологических формах такая невосприимчивость непродолжительная (грипп, брюшной тиф и др.). Поэтому необходимо принимать во внимание давность перенесенных болезней. Анализируя перенесенные инфек­ционные заболевания, необходимо иметь в виду их возможный ре­цидив (малярия, сыпной тиф), хроническое или латентное течение (вирусные гепатиты, боррелиоз, бруцеллез, токсоплазмоз, ВИЧ-инфскция и др). Частые острые респираторные заболевания, герпетическая инфекция могут быть косвенным признаком иммунодефи-цитного состояния.

Неинфекционные перенесенные заболевания представляют интерес как фактор риска тяжелого или осложненного течения инфекции у данного больного. Кроме того, возможно обострение некоторых хро­нических заболеваний у инфекционного больного (хронического нефрита приГЛПС, хронической пневмонии при гриппе и других острых респираторных заболеваниях и т.п.). Хронические сопут­ствующие заболевания сердечно-сосудистой системы требуют осо­бой осторожности выбора средств и темпа инфузионной терапии. Таким образом, полученные сведения используются для диагнос­тики, дифференциальной диагностики, прогноза течения, выбора средств и методов патогенетической терапии каждого конкретного инфекционного больного.

Привычки

Обычно в этом разделе отмечается отношение больного к приему алкогольных напитков, курению, употреблению наркотических ве­ществ. Эти, так называемые, вредные привычки, подавляя иммунную систему, отражаются на тяжести заболевания. Лица, склонные к алко­голизму, более подвержены исходу вирусных гепатитов в острую пе­ченочную недостаточностьили переходу этих болезней в хроническое течение. Для злостных курильщиков опасность представляют грипп и другие острые респираторные заболевания.

Наследственность

Наследственность может в значительной мере повлиять на тече­ние и исходы инфекционных заболеваний. Это относится в первую очередь к больным, родители которых страдают приобретенным им­мунодефицитом под влиянием употребления алкоголя, токсико- или наркоманией и другими пороками. Следует учитывать, что неко­торые патологические состояния, передающиеся по наследству, тре­буют дифференциальной диагностики с различными инфекциями (пигментные гепатозы с вирусными гепатитами, ферментопатии с кишечными инфекциями и т.п.).

Наследственные заболевания следует рассматривать как возмож­ную скрытую сопутствующую патологию, которая требует дополни­тельного обследования и лечения инфекционного больного.

Прививки

Сведения о прививках нужны для ориентировочной оценки защиты против определенных инфекционных заболеваний. Необходимо при­вести перечень всех проведенных прививок больного до заболевания и выписать проведенные прививки из медицинской книжки (для управляемых инфекций). При этом недопустимы записи типа "прививки по плану" и т.п. В случае отсутствия точных сведений следует указать, освобождался по медицинским показаниям или уклонялся больной от прививок. В этом разделе целесообразно отметить возможные реакции на прививки. Следу­ет учитывать, что факт проведения предохранительной прививки не исключает возможности заболевания, а в некоторых случаях они могут изменить клиническую картину болезни, способствовать стер­тому или абортивному ее течению.

Важно указать, проводилась ли ревакцинация, в том числе по эпид-показаниям (клещевой энцефалит, дифтерия и др.).

Похожая информация.

← Вернуться